委托人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：_________________……。
受委托人：______________，__________律师事务所律师，联系方式：_________________……。
受委托人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：_________________……。受托人系委托人的……(写明受托人与委托人的关系)。
现委托_______________、_______________在……(写明当事人和案由)一案中，作为我方参加诉讼的委托诉讼代理人。
委托事项与权限如下：_________________
委托诉讼代理人_______________的代理事项和权限：_________________
委托诉讼代理人_______________的代理事项和权限：_________________
年 月 日