身份证号码：
受委托人：
身份证号码：
委托事由：由于 原因，本人不能领取护照，现特委托 代我领取护照。护照在委托代领过程中如有遗失或其他不可预知事件的发生，一切后果均由本人负责。
委托人身份证复印件 受委托人身份证复印件
委托人签字：(打印及盖章无效) 受委托人签字：(打印及盖章无效)
年 月 日 年 月 日
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