委托人：(姓名，身份证号，地址，联系电话)
受托人：(姓名，身份证号，工作单位，地址，电话)
因什么原因本人无法在深圳自考办规定的期间内领取本人____年广东省高等教育自学考试毕业证书，现就领取本人____年广东省高等教育自学考试毕业证书事项全权委托受托人(姓名)，由受托人(姓名)在深圳自考办规定的领取期间内代替本人领取。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
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