尊敬的：
委托人：，籍贯：xx省XX市，学号：，身份证号码：，专业：， 班级：，电话：，家庭住址：，家庭电话：
被委托人：，籍贯：xx省XX市，学号：，身份证号码：，专业：， 班级：，电话：，家庭住址：，家庭电话：
本人因原因，本人无法亲自回校领取学位证书和毕业证书等毕业材料，特委托代领本人的毕业(学位)证书等毕业材料以及代办本人离校相关手续。因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，均由本人自行承担，概不追究学院及被委托人的责任。
委托人(签名)：
日期： 年 月 日
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