工伤保险定点协议医疗机构：
我单位系工伤保险参保单位，兹介绍我单位参保职工 ，前往贵处就医 ，请按工伤保险就医管理相关规定予以接洽。
工伤保险参保单位(盖章)
年 月 日
门诊经治医生：
住院经治医生:
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