（由申请人使用钢笔或墨水笔填写，要求填写内容准确，字迹清晰可辨）
合肥市卫生局：
申请单位地址
申请从事经营（影剧院、录像厅（室）、音乐厅（室）、宾馆、饭店、公共浴室、游泳场所、商场、书店）并作出以下承诺：
1、本人对以上告知的内容已清楚、全面了解，承诺履行贵行政机关告知的义务，接受贵行政机关的监督和管理。
2、本人承诺一定按贵行政机关告知的许可条件进行经营和管理。
3、本人承诺不符合许可条件或未获得贵行政机关的`许可，不从事影剧院、录像厅（室）、音乐厅（室）、宾馆、饭店、公共浴室、游泳场所、商场、书店的经营。
4、本人承诺在经营中遵守国家的相关法律、行政法规、规章及规范性文件。
5、本人承诺对本人违反承诺的行为，承担相应的法律责任。贵行政机关有权按法律、法规、规章的规定对本人予以行政处罚。本人也将承担由此产生的其他法律责任。
6、本人承诺以上陈述真实、合法，是本人的真实意思的表示。
承诺人（或委托代理人）
签字（盖章）
xx年x月x日
注：本告知承诺书一式三份，一份由本行政机关归档，一份由卫生监督机构归档，一份由承诺人保存
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