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  第 号

  ___________________:

  ___________________同志(男/女),_____岁,______________族,系(预备/正式),身份证号码___________________,

  由___________________去________________________,请转接构造干系。该同志党费已交到__________年_____月。

  (有效期 天)

  (盖印)

  年 月 日

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