委托人：________
身份证号码：__________
地址：__________
代理人：________
地址：__________
我在此委托，在我和_________之间。之间的纠纷，作为我的代理人进行诉讼前、一审、二审和执行程序。
作为我全权及特别授权的代理人，授权范围包括但不限于：
提起诉讼；出席审判；申请诉前和/或诉讼财产保全和/或证据保全；起草、签署和提交法律文件；承认、变更或放弃仲裁或诉讼请求；进行调解、庭外或庭前和解；提起上诉；申请执行；接受法律文书的送达；指定一个银行账户来接收执行或结算付款和/或退款等。
客户：________
日期：________________________________
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