医疗事故争议处理申请书

来源：星星旅游

　　申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

　　被申请人：_________________

　　单位负责人：_________________地址：_________________

　　联系方式：_________________

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　_________________

　　被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

　　此致

　　____________区卫生局

　　申请人：_________________

　　__________年__________月__________日

　　申请人的受托人：_________________

　　联系方式：_________________

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