上诉人：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被上诉人：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
上诉人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书，现依法提出上诉。
诉讼请求：_________________
1.
2.
3.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
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