经颅直流电刺激对卒中后运动性失语患者抑郁状态的疗效

中国康复理论与实践2019年11月第25卷第11期ChinJRehabilTheoryPract,Nov.,2019,Vol.25,No.11

DOI:10.3969/j.issn.1006⁃9771.2019.11.016

·临床研究·

经颅直流电刺激对卒中后运动性失语患者抑郁状态的疗效

柳波，夏扬，黄嘉，杨玺，刘进，何逸康

东南大学附属中大医院康复医学科，江苏南京市210009通讯作者：何逸康，E-mail：hantanger9162@163.com摘要目的方法

评估经颅直流电刺激(tDCS)治疗卒中后运动性失语患者抑郁状态(PSD)的临床疗效和安全性。

2018年1月至12月，卒中后抑郁并发运动性失语患者60例随机分为对照组(n=30)和实验组(n=30)。两组均接受常规药物和康复治疗。实验组接受左背外侧前额叶阳极tDCS治疗，对照组接受伪刺激。治疗前，治疗后1周、2周和3周，采用医院版卒中后失语抑郁问卷(SADQ-H)、失语患者抑郁量表(ADRS)进行评定，治疗前后采用改良Barthel指数(MBI)进行评定。试验结束或退出试验时填写安全性调查表。

结果

对照组3例、实验组2例退出。两组SADQ-H和ADRS评分均随时间而下降(F时间>100.3,P<0.001)，实验组SADQ-H评分低于对照组(F组别=6.1,P=0.011)，ADRS两组间无显著性差异(F组别=2.925,P=0.093)，SADQ-H和ADRS评分交互效应显著(F交互>13.2,P<0.001)。实验组治疗前后MBI差值显著高于对照组(t=7.016,P<0.001)。两组不良反应发生率无统计学差异(P=0.5)。

结论关键词

tDCS对卒中后抑郁并发运动性失语患者有效，无明显不良反应。卒中后抑郁；运动性失语；经颅直流电刺激

EffectsofTranscranialDirectCurrentStimulationonPost-strokeDepressionwithBroca'sAphasiaLIUBo,XIAYang,HUANGJia,YANGXi,LIUJin,HEYi-kang

RehabilitationMedicineDepartmentofZhongdaHospital,SoutheastUniversity,Nanjing,Jiangsu210009,ChinaCorrespondencetoAbstract

ObjectiveToobservetheclinicalefficacyandsafetyoftranscranialdirectcurrentstimulation(tDCS)onpost-strokede‐

pression(PSD)withBroca'saphasia.

MethodsFromJanuarytoDecember,2018,60patientswithPSDandBroca'saphasiawererandomlydividedintocon‐

trolgroup(n=30)andtrialgroup(n=30).Bothgroupsacceptedroutinemedicineandrehabilitation.ThetrialgroupacceptedtDCS,anodeoverleftdorsallateralprefrontalcortex,whilethecontrolgroupacceptedshamstim‐ulation.TheywereassessedwithStrokeAphasicDepressionQuestionnaireHospitalVersion(SADQ-H)andAphasicDepressionRatingScale(ADRS)beforetreatmentandone,twoandthreeweeksaftertreatment.TheywerealsoassessedwithmodifiedBarthelIndex(MBI)beforeandthreeweeksaftertreatment.Theadverseef‐fectswereinvestigatedwithquestionnaireasthepatientsfinishedtreatmentorwithdrew.

ResultsTherewerethreepatientswithdrawinginthecontrolgroup,andtwointhetrialgroup.ThescoresofSADQ-H

andADRSdecreasedwithtimeinbothgroups(Ftime>100.3,P<0.001),andthescoreofSADQ-Hwaslowerinthetrialgroupthaninthecontrolgroup(Fgroup=6.1,P=0.011),butnosignificantdifferencewasfoundbe‐tweentwogroupsinthescoresofADRS(Fgroup=2.925,P=0.093).Therewassignificanceofinteractionbe‐tweengroupandtime(F>13.2,P<0.001).ThedifferenceofMBIwasmoreinthetrialgroupthaninthecon‐trolgroup(t=7.016,P<0.001).Therewasnosignificantdifferenceintheincidenceofadverseeffectsbetween

作者简介：柳波(1985-)，男，汉族，江苏邳州市人，医师，主要研究方向：神经系统疾病康复、卒中后精神障碍、神经。通讯作者：何逸康(1982-)，男，汉族，江苏苏州市人，博士，主治医师，主要研究方向：骨关节疾病康复、运动损伤及疼痛诊断与治疗、可视化痉挛神经阻滞治疗。

HEYi-kang,E-mail:hantanger9162@163.com

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thetwogroups(P=0.5).

ConclusiontDCSiseffectiveonPSDinpatientswithBroca'saphasia,withoutobviousadverseeffects.Keywords:post-strokedepression;Broca'saphasia;transcranialdirectcurrentstimulation[中图分类号]

R743.3

[文献标识码]A[文章编号]

1006⁃9771(2019)11-1348-04

[本文著录格式]

柳波,夏扬,黄嘉,等.经颅直流电刺激对卒中后运动性失语患者抑郁状态的疗效[J].中国康复理论

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卒中后抑郁(post-strokedepression,PSD)是脑卒中患者最常见的精神障碍之一，在脑卒中后1年内，PSD发病率达33%[1]，5年累积发病率达55%[2]。《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DiagnosticandStatisti‐calManualofMentalDisorders5,DSM-5)将PSD归于“由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍”，主要临床表现为突出的持续性抑郁心境，或对所有或几乎所有活动的兴趣或乐趣明显减少[3]。中国精神障碍分类及诊断标准(ChineseCriteriaofMentalDisorders,CCMD-3)将其归入“脑血管病所致精神障碍”[4]。PSD对脑卒中后运动、认知功能的康复有明显的负面影响，严重影响患者及家属的生活质量，增加脑血管事件复发率[5-7]。

PSD的治疗主要包括药物、神经调节、心理干预等[8]。由于卒中后失语患者存在交流障碍，国内外PSD临床研究大多排除失语症患者[9]。临床上失语症患者PSD状态识别率与干预率极低[10]。经颅直流电刺激(transcranialdirectcurrentstimulation,tDCS)是一种非侵入性、低电流强度的神经调节技术，主要通过对神经元膜电位阈下调节，改变刺激区域大脑皮层的兴奋性[11]。近年来tDCS广泛应用于慢性疼痛、失语症、帕金森病、抑郁症、精神症等神经精神疾病[12]，对PSD也是一种安全、有效的治疗方法[13-14]，包括对失语症患者PSD进行治疗[15]。本研究采用随机对照试验，评价tDCS对卒中后运动性失语患者抑郁状态的疗效和安全性。1资料与方法1.1一般资料

选取2018年1月至12月东南大学附属中大医院康复医学科收治的中、重度PSD并发运动性失语患者60例，随机数字表法等比例分为对照组和实验组。

纳入标准：①年龄18~80岁；②经CT或MRI确认有明确优势半球缺血或出血性病灶，病程1~6个月；③西方失语症成套测验(WesternAphasiaBattery,WAB)

诊断为运动性失语症(Broca失语)；④符合DSM-5PSD诊断标准；⑤医院版卒中后失语抑郁问卷(StrokeAphasicDepressionQuestionnaireHospitalVersion,SADQ-H)≥22分；⑥能配合完成各项评定及治疗。

排除标准：①颅内血肿未完全吸收；②头部有金属植入物；③3个月内服用抗抑郁药物史；④自杀倾向；⑤其他tDCS治疗禁忌。

两组性别、年龄、病程、卒中类型无显著性差异(P>0.05)。见表1。

本研究经东南大学附属中大医院伦理委员会批准，所有纳入的患者及家属均签署知情同意书。

表1性别(n)

组别

n

男

对照组实验组χ2/t值P值

3030

2220

女810

62.67±11.492.97±1.2763.07±10.382.87±1.330.1410.888

-0.2980.767

年龄(岁)

病程(月)

两组一般资料比较

卒中类型(n)缺血出血性1822

性128

0.3170.573

1.2000.273

1.2方法

两组均服用盐酸氟西汀胶囊20mg，每天1次。同时接受常规言语训练和运动疗法。

实验组采用TCS-E3单通道tDCS治疗仪(深圳英智科技有限公司)，阳极置于左背外侧前额叶(dorsal‐lateralprefrontalcortex,DLPFC)，即脑电图国际10-20标准导联F3区，阴极置于右额眶区，即F8区[12]，电极固定于5×7cm生理盐水浸泡的海绵上。电流2mA，于30s内逐渐增加至治疗强度，每次30min，治疗结束后于30s内逐渐降低电流强度至完全停止[16]，每天1次，每周5d，共3周15次。

对照组接受与实验组相同方案的伪刺激。1.3评定方法

患者于治疗前，治疗后1周、2周、3周，分别采

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用SADQ-H、失语患者抑郁量表(AphasicDepressionRatingScale,ADRS)评定抑郁严重程度。治疗前和治疗3周后，采用改良Barthel指数(modifiedBarthelIn‐dex,MBI)评定日常生活活动能力。试验结束或退出试验时填写安全性调查表[17]。1.4统计学分析

采用SPSS25.0统计软件进行统计分析。计量资ˉ±s)表示，均符合正态分布和方差齐性。治疗料以(x

治疗3周后，实验组MBI(49.71±19.493)，对照组(39.59±21.132)，两组无显著性差异(t=1.845,P=0.70)。实验组治疗前后MBI差值(23.93±7.822)，显著高于对照组(9.93±6.933)(t=7.016，P<0.001)。

两组治疗后均无严重不良反应。实验组4例有轻度不良反应，包括1例轻度头皮瘙痒，2例轻度头皮发红，1例轻度头痛；对照组3例有轻度不良反应，包括1例轻度头皮瘙痒，2例轻度头皮发红。两组间无显著性差异(P=0.5)。3讨论

失语症和抑郁状态均是脑卒中后常见并发症，且失语症对抑郁状态的严重程度有显著影响。首次缺血性脑卒中急性期，1/3患者伴有失语症，其中2/3符合DSM-3R抑郁标准；脑卒中后1年内，重度抑郁的发病率持续上升(3个月为11%，12个月为33%)[18]。目前失语症对PSD的影响机制尚不明确，可能与失语后沟通困难、人际关系改变、情绪控制困难、日常生活依赖、活动受限、社交接触减少、孤独感、消极感觉、压力等有关[19]。脑卒中后失语患者并发PSD的风险明显增加，影响患者预后，增加医疗花费，影响患者生活质量。

运动性失语患者存在言语表达障碍，交流困难，而临床上常用的抑郁量表大多需要言语配合，导致运动性失语患者PSD识别率和治疗率低。目前临床常用的卒中后失语患者抑郁状态筛选量表有SADQ-H和ADRS[20]。王维清[21]修订的SADQ-H中文版具有良好的信度和效度。SADQ-H总分≥19分，判断有无抑郁有较高的敏感性和特异性；总分为≥19、22或26分，可作为轻、中、重度抑郁的分级标准。ADRS由Be‐naim等[22]开发，是一种用于卒中后失语患者的抑郁评估量表，可有效、可靠、敏感、特异地评估脑卒中亚急性期失语症患者的抑郁，但该量表适用范围较窄，不能用于脑卒中的整个病程。本研究同时使用SADQ-H和ADRS进行抑郁评价，结果显示，SADQ-H治疗后组内、组间均有显著性差异，ADRS仅组内有显著性差异，组间无显著性差异，可能与ADRS对脑卒中恢复期抑郁敏感性下降有关。

前SADQ-H、ADRS和MBI采用两样本t检验进行比较。治疗前后SADQ-H、ADRS评分采用一般线性模型两因素重复测量方差分析。治疗前后MBI差值采用样本t检验。计数资料以频数表示，采用Fisher精确检验。显著性水平α=0.05。2结果

试验期间共脱落5例，其中对照组3例，实验组2例。对照组1例因头皮过敏、1例因疗效欠佳、1例因转至其他医疗机构而退出；实验组1例因疗效欠佳、1例因转至其他医疗机构而退出。

治疗前两组SADQ-H、ADRS和MBI评分无显著性差异(P>0.05)。见表2。两组SADQ-H、ADRS评分均随治疗时间延长显著下降(P<0.001)。两组间SADQ-H评分有显著性差异(P<0.05)，ADRS评分无显著性差异(P>0.05)。SADQ-H和ADRS评分均存在显著的交互效应(P<0.001)。见表3、表4。

表2

组别对照组实验组t值P值

表3

组别对照组实验组

n2728n2728

两组治疗前评分比较

ADRS18.93±5.31317.79±5.953-0.7480.457

MBI29.67±17.38325.79±16.685-0.8450.402

SADQ-H43.63±8.63940.50±9.465-1.2790.206

两组治疗后SADQ-H评分比较1周40.04±8.25835.±9.840

2周39.59±10.12033.61±8.638

3周36.81±8.53125.71±6.765

注：F时间=249.671,P<0.001；F组别=6.1,P=0.011；F交互=30.334,P<0.001

表4

组别对照组实验组

n2728

两组治疗后ADRS评分比较1周17.56±5.31615.82±4.595

2周17.26±4.88814.46±4.615

3周15.±5.20612.50±3.8

tDCS治疗抑郁症安全、有效[12]，但针对PSD的研究较少，且试验中均排除失语患者。如果能给予失语PSD患者及时、有效的治疗，对患者恢复功能、改善生活质量均有积极意义。Valiengo等[15]报道，tDCS治疗6周后，1例失语PSD患者抑郁症状减轻，无不

注：F时间=100.3,P<0.001；F组别=2.925,P=0.093；F交互=13.2,P<0.001

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良反应。

tDCS治疗抑郁症或PSD的治疗方案目前尚无统一标准[23]。常用刺激电流1~2.5mA，时间20~30min，早期研究中多采用1mA/20min治疗方案，近期发现采用2mA/30min方案效果更佳。最常见的刺激部位有两种：阳极左DLPFC/阴极右额眶区(F3/F8区)和阳极左DLPFC区/阴极右DLPFC区(F3/F4区)[12]。李泓钰等采用F3/F4区方案，结果提示tDCS对PSD患者的抑郁情绪有一定效果。Loo等[25]进行的一项国际多中心、随机、对照研究，采用F3/F8区，2.5mA/30min，治疗4周后实验组蒙哥马利艾森伯格抑郁评价量表、临床疗效总评量表、抑郁症状快速自评量表评分均较对照组下降。tDCS治疗循证指南推荐[12]，F3/F8区方案对非药物抵抗的重度抑郁治疗可能有效(B级证据)，不推荐F3/F4区治疗抑郁症。本研究采用F3/F8区，2mA/30min方案，结果显示，tDCS对脑卒中恢复期伴运动性失语患者的抑郁状态有显著疗效，无明显不良反应。tDCS安全、无创、价格低廉、便携，为卒中后失语患者PSD的治疗提供了一种有效的选择。

本研究治疗周期短，未进行随访，中长期效果不明确。最佳治疗方案的确定也有待进一步研究。[参考文献]

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(收稿日期：2019-07-20修回日期：2019-10-17)

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