恶性肿瘤

南京市城镇职工基本医疗保险

参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表

姓 名 医保卡号 性别 年龄 联系电话 定点医院 ① ② ③ 定点药店 ① (限填一家) 以下内容由审核专家和定点医院填写 恶性肿瘤 名 称 申请依据： 确诊时间 年 月 日 确诊定点医院意见 治疗方案： 医院医保办盖章： 审核专家签字： 年 月 日 经办人： 医保中心盖章： 年 月 日 办理流程请见本表背面

医保中心意见

参保人员申请恶性肿瘤门诊治疗办理流程

一、领表

患有恶性肿瘤的参保人员，在三级定点医院就诊时领取《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》（一式两份），并填写个人资料。

二、认定

患者持本表、《市民卡》（原《南京社会保障卡》）及相关就诊资料，到三级定点医院请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。

三、送件

用人单位（区社会保险管理服务中心）经办人或患者家属带医院审核确认后的《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》、患者近期一寸免冠彩色照片一张和下列材料之一，到市医保中心办理审核准入手续：

（一）确诊为恶性肿瘤的病理报告原件及复印件； （二）确诊为恶性肿瘤的出院小结原件及复印件；

（三）无法做病理的患者，提供诊断为恶性肿瘤的其他相关检查报告原件及复印件和《疾病诊断证明书》原件。