Ｔｈｅｓｉｓ誓 圈冒＿开发医保信息系统，提高医保管理水平 陆婷娟，壬立峰 （第——七医院信息科，浙江杭州３１０００４】 摘要：医保信息管理系统涉及医疗保险管理部门和医院医疗、财务、物资、信息等业务部门，是医院信息管理系 统的重要组成部分，本文主要了解其业务功能，并对其在医院诊疗活动中的作用做了说明。 关键词：信息系统；医保管理；医保接口 随着我国基本医疗保险制度改革的不断 深入，参保人员覆盖面越来越广，与医院联网 实时结算的医保机构越来越多，医保管理制 度和手段日益完善，内容逐步细化，要求越来 越高…。在进行实时信息传送和费用结算的 基础上，通过对参保人员就医费用进行人工 的出院日期、出院诊断等有关信息，结算完成 后，在ＨＩＳ端和医保端作相应出院处理，打 信息系统在各个医疗环节对那些需要控 制的收费项目，提示必要号的警示，或禁用 信息，提醒医务人员作相应的调整。 印收费收据和结算支付清单。 ⑤结帐汇总：收费人员下班前，与医保中 心进行日结对帐，对帐平衡后，汇总当日结算 单，上交现金，完成财务上的“日结日清”。 ②费用管理。 费用管理事关医院经济收入，需医疗、财 务和信息等部门合作才能完成。分未结算费 用和已结算费用管理两方面。 未结算费用管理主要针对在院病人住院 费用的管理。同时，为住院病人提供每日费用 清单，提高住院收费项目的透明度。另一方 面，医院利用医保病人预交金预警机制，对已 或计算机审计，对医疗机构和参保人员的不 合理行为进行审核监督管理，促使医院对医 保病人的管理渐渐深入到各个医疗环节。因 此，完善医保信息系统，提高医保系统的管理 显得极为重要。 ⑥审批业务：审批包括特殊业务和转诊 转院审批。特殊业务是指需经医保中心审批 同意后其费用才能列入基本医疗保险支付范 围的业务项目，包括特殊检查、特殊治疗和特 殊用药。转诊指转往外地就医，涉及外地医疗 费用报销。 拖欠费用的病人发出警示。从很大程度上减 少了医院的经济损失。 已结算费用管理包括每月统计上报和拒 付费用管理。统计上报定期以报表的形式将 数据上报医保中心。同时，定期对拒付费用进 行分类统计，分析原因，改进监控措施和管理 手段。减少拒付费用的发生。 １医保信息系统介绍 （１）总体结构。 医保中心通过城域网与医院联网，同时 ⑦字典维护：根据各医院之间情况，将 ＨＩＳ使用的疾病编码、收据项目类别、药品和 诊疗项目目录虽有标准与医保中心目录匹 配。建立对应关系字典日，日常进行必要时增 加、删除和修改。由于涉及医院和医保中心的 结算准确，也关系到病人的切身利益，必须做 到准确无误。 在医院端配备前置服务器，实现医院与医保 中心的实时交易。 数据交换通过中间层ＤＬＬ接Ｒ实现，采 用定时刷新和实时数据交换相结合的方式。 收费项目、病种信息和参数由医保中心 提供，医院建立对照关系，定时交换，及时更 新。 ⑧统计上报：每月统计各类医保病人结 算单据，形成统计报表，上报各级医保管理机 构，以便医保费用的拔付，双方报表必须核对 无误。 ３讨论 我院医保信息管理系统涉及医保中心和 医院医疗、财务、物资、信息等部门，随着各项 功能的完善，在实际工作中，一方面体现了 （２）医保业务流程。 ⑨医保拔付费用和拒付费用管理：将医 院统计上报的申请拨付费用与医保实际拨付 费用、缓拔费用、拒付费用登记汇总，加强对 拒付费用的管理。 医保病人的就诊结算业务流程与普通病 人结算业务流程的区别在于其必须依赖医保 中心结算业务的成功。通过医院和医保事务 的一致来保证双方数据的一致性，利用业务 对帐查找并消除不确定因素造成的数据不一 致。 “以人为本”和“以病人为中心”的理念，优化 就医流程，简化结算手续㈣，最大限度地满足 就诊病人的医疗需求；另一方面，能协助医务 人员掌握和遵守各项医保，把握好“诊疗 选择”和“费用报销”之间的关系，避免不必要 的纠纷和费用拒付；另外，医保信息管理系统 ２依托信息平台。抽强医保管理 （１）加强组织领导和宣传。 医院通过对内提高医务人员的医保管理 知识，对外大力宣传医保知识，做到内外兼 （３）医保信息系统业务功能。 结合医保管理人员的工作职责，协调医保管 理机构和医院各部门形成合力，齐抓共管。做 好医院医保管理工作。 ①挂号、门诊收费：首先验证医保病人身 份的有效性。上传挂号或门诊诊疗项目，结算 成功后打印收费收据和结算支付清单。 ②住院登记：住院病人完成ＨＩＳ端住院 登记后，同时将相关住院登记信息上传医保 中心确认。 修，为医保管理工作打下良好的基础。 （２）不断完善医保信息管理系统。 由于医保的复杂性、管理机构的多 重性和参保人员待遇类别的多样性，不管是 医生还是病人都很难全面掌握每一条医保政 策。也不可记住每种药品或诊疗项目的自付 比例、适应症、限额等医保属性。而一旦造成 失误，不是病人多付冤枉钱，就是医院遭遇医 保中，Ｌ，ｔＥ付。要解决好这个问题必须借助信 息系统辅助功能的支持。 参考文献 ［１］焦卫平等．三级医院医疗保险管理的现状 与思考ｆＪ］．中华医院管理，２００７，６：４２８—４３０ ③费用上传：住院医保病人的费用明细 应及时上传医保中心，每日定时在业务空闲 时段（午夜）自动批量上传，未能上传的明细 记入日志文件，以便及时分析上传失败的原 因；出院结帐前手工上传当日发生的未上传 费用明细。 ［２］何德强杭州市金保工程联网数据采集方 案［Ｊ］．计算机时代，２００７，７：１７—１８ ［３］杨哗浅谈杭州市基本医疗保险软件系统 建设［Ｊ］计算机时代，２００５，８：３２—３３ ［４］张本成．城镇职工基本医疗保险系统的设 计与实现［Ｊ］＿计算机系统应用，２００６，１２： ６２－６４ ④出院结帐：出院结帐前，补充上传病人 ①药品和诊疗项目管理。 ２５
