【基 匡夔』 卫生经济研究２０１０年６期总第２７５期 中美 “医改’’之比 较 谢蓉蓉，徐爱军 （南京中医药大学，江苏 南京２１００４６） 摘要：我国新一轮“医改”被百姓和各大媒体竞相关注时，美国也积极推行主导的全民医保制度。尽管两 个国家政治不同，但是有很多相通的地方。本文在介绍了美国推行全民医保的背景和现状后，主要阐述了中美两 国“医改”之路的异同。 关键词：中国；美国；医改；异同 中图分类号：Ｒ１９ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００４—７７７８（２０１０）０６—００１４—０３ ２００９年４月６日，《关于深化医药 解医疗保健体系给美国家庭、企业和带来的开支增 卫生改革的意见》正式公布，揭开了新一轮医疗卫生 长压力“】。美国众议院在三个委员会协商基础上基本形 改革的序幕；１０月１３日，美国参议院财政委员会通 成一个方案，而参议院由财政委员会和医疗教育劳工养 过了医疗卫生体系改革法案（Ｔｈｅ Ｏｂａｍａ Ｐｌａｎ）。可见，“医 老金委员会提出了两种方案。按奥巴马和拜登的设想， 改”成了两个政治完全不同国家民众共同的话题。 可以通过建立一个称为“公共计划”的国营非营利性保险 了解这次美国“医改”的背景，比较中美两国“医改”的异 机构，与私营保险公司展开竞争，从而有效降低保险费， 同，对深入理解我国“医改”内容、明确“医改”方向有现实 并使公众购买保险的选择呈多样化。在美国国会给出的 意义。 三个“医改”方案中，参议院财政委员会马克斯・鲍 一、美国医疗卫生改革介绍 卡斯的方案最受认同，此方案以民众自发组成的医疗保 １．美国“医改”的背景 险合作社与私营保险公司进行竞争，而不是主张成立国 美国是唯一没有推行全民公费医疗或全民医疗 营保险机构。但此方案最大的缺陷在于无法让所有的美 保险制度的发达国家。从罗斯福到克林顿总统都试图对 国人都参加“医保”，无法达到奥巴马总统应允的目标。 美国医疗卫生进行改革，但无一成功。１９８６年，美国 在资金方面，目前美国参议院财政委员会通过了 通过的一项联邦法律，规定任何医院都不得将急诊 ８２９０亿美元的医疗体系改革法案，美国６家主要医疗和 病人拒之门外。如果医院因见死不救而受到控告，将会 保险组织（包括医疗器械、制药、医疗保险及医护行业）愿 受到处罚并会被要求整改。如果在急诊过程中发现病人 意帮助实现卫生改革的目标，即通过压低行政成本， 没有医疗保险，联邦的医疗计划可以为其付账。现 把每年医疗保健费用的增长率降低１．５个百分点，实现 在美国每年花费在医疗保健上的资金高达２万亿美 １０年后共节省２万亿美元的目标眨】，但奥巴马想要 元，却有近５０００万人享受不到任何医疗保险。在过去的 完成“医改”目标仍旧面临很大的经济压力。 １２个月，有超过６Ｏ０万的美国人丢失了医疗保险。预 二、中美“医改”的不同 计，２００８—２０１８年，医疗开支平均每年将增长６．２％，到 １．不同的改革内容 ２０１８年，美国医疗支出将占全国经济总值的１／５。美国 我国新一轮医改涵盖公共卫生服务体系、医疗服务 ２０％的人用掉了８０％左右的医疗费用，其中１％的人用 体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，其中基本医疗 掉了医疗费用总额的２２％，而还有一半美国人则没有发 保障体系以三个社会医疗保险为支柱：城镇职工基本医 生任何医疗费用，也就意味着较少的人占用了更多的资 疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城 源。如果不及时进行改革，现有的医疗卫生制度将使美 乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系。我国新“医改” 国财务陷入崩溃边缘。 的目的在于推行全民“医保”，改革公立医院，减轻居民的 ２．美国医疗卫生改革的进程 医疗费用负担。 ２００９年９月９日，美国总统奥巴马宣布了其医疗改 美国人主要通过三条途径参加医疗保险：一是有工 革计划的三个目标：给已有保险的人提供更多安全保障； 作的雇员通过雇主购买保险公司的医疗保险；二是联邦 给没有保险的人提供其经济支付能力范围内的选择；缓 向６５岁以上的老年人和残疾人提供的联邦医疗保 生差：：堡堕：： 墼 塑要簦蔓 卫生经济研究２０１０年６期总第２７５期 险（Ｍｅｄｉｃａｒｅ），即老年保健医疗制度；三是联邦与各 州合资向最贫困的美国人提供的穷人医疗救助保险 （Ｍｅｄｉｃａｉｄ），即医疗补助制度。美国医疗保险覆盖面约为 美国“医改”的阻碍主要来自于两方面：提出的 六点开源节流方案能否满足“医改”所需、私人保险公司 的阻挠。奥巴马推行的全民“医保”，初步估计１０年 内需要万亿美元的投入，可能让美国赤字更为严重，使民 众存在怀疑态度，并且增加富人税收也使部分人反对该 ８０％，且以商业医疗保险为主，竞争的压力使企业和保险 机构有较强的动力去寻求控制医疗成本的方法 １。此次 美国“医改”的主要目的是推行全民“医保”，通过竞争减 轻国内过重的医疗支出负担，提高卫生保健行业的效 率。可以说，此次美国“医改”的目的是建立补贴下 的公私混合型医疗保险。 ２．不同的理念 我国是社会主义国家，卫生事业等重要公共事业由 主导，由各级执行实施，民众积极拥护新“医 改”。 而美国“自由市场”价值观使部分人认为在干涉 市场的正常发展。尽管奥巴马在演讲时阐述了“医改”三 大目标——人人都能享受“医保”、“医保”改革资金绝大 部分来自节约、“医改”只是一项公共选择措施而不是政 府接管，但很大一部分民众对奥巴马的“医改”计划仍旧 持疑问甚至否定态度。美国共有２．１７亿人口，医院６ＯＯＯ 家，床位９０万～１２０万张，相当于每千人口４．１张床位。 美国的医院按规模分为综合性医院、专科医院和社区医 院；按性质分为营利性医院和非营利性医院（约占７０％） ｂ１。美国医院收治的患者大多数参加保险，保险公司与医 院之间、医院与医院之问存在激烈的市场竞争。所以，竞 争性、经营性及提供方式的多样性是美国卫生的重 要特征…。 ３．不同的起点 我国是发展中国家，根据卫生部（（２００８年我国卫生 改革与发展情况》，２００７年，人均卫生费用８５４．４元，卫生 总费用占ＧＤＰ的比重为４．５２％，与２００６年相比下降 ０．１５个百分点，远远低于发达国家，同时也低于大多数 发展中国家。目前，我国正积极推行全民“医保”，但起点 较低，报销的程度、范围有限，离真正实现“医改”目标还 有很长一段路要走。 美国尽管没有推行全民“医保”，但花费在医疗 保健上的资金每年高达２万亿美元，人均医疗费用约 ７０００美元，其医疗保障的程度和范围也较高、较广。罗斯 福等总统之前也尝试过“医改”，因此这次奥巴马推 行的“医改”是有一定制度基础的。 ４．不同的阻碍 我国新“医改”成败取决于两点：资金投入和公立医 院改革。由于我国的决心，资金投入至少目前看来 没有多大阻碍，因此公立医院改革成为新“医改”成败的 关键。此外，我国新“医改”受到普通百姓的一致欢迎，一 部分企业虽然反对但声音很弱。 计划。同时，奥巴马认为，只有通过“医保”与私人 “医保”竞争，才能保证实现全民“医保”，同时达到降低医 疗费用的目的。因此，以商业保险为首的利益集团是美 国“医改”的最大阻碍。此外，美国的“自由市场”观念使 部分民众也参与到反对奥巴马“主导”的“医改”计划 中，认为这是在传递“社会主义”信息。 ５．不同的资金来源 我国明确，三年内将投入８５００亿元用于新“医 改”，资金来自于各级投入的增量和原有的存量调 整。在美国的“医改”方案中，奥巴马明确表态，“这 一议案无论是现在还是将来，都不会为的财政赤字 再增加哪怕１０美分，“医保”改革的绝大部分资金将来自 减少现行“医保”体系中浪费和滥用的资金，其他费用则 来自医药和保险公司的税收”。可见，美国的“医改”资金 全部来自于存量的调整。具体计划是：第一，对富裕 群体的税收减免，筹集３０００亿美元；第二，去除对“私人 老年医疗保险计划”过高的偿付水平，筹集１７７０亿美元； 第三，改革老年医疗保险计划的偿付方式，筹集２５０亿美 元；第四，引入非专利生物药物，让富裕老年人支付高价 药，筹集３１０亿美元；第五，老年医疗保险和贫困医疗保 险两个项目节约，筹集３１３０亿美元；第六，减少医院收治 无保险者支付后的所得，加上医疗保险全民覆盖后节约 的费用，筹集１０６０亿美元；第七，更有效地采购处方药 物，并杜绝浪费、滥用和欺骗行为，筹集７６０亿美元。奥巴 马同时保证老年人获益，让老年医疗保险项目受益者的 保费下降４３０亿美元 】。 三、中美“医改”的相同之处 １．相同的主体 虽然两个国家的政治不同，但医疗卫生改 革的主体都是。我国新“医改”之路完全是一手 推就的，主导成为贯穿新“医改”的主线。反观一直 标榜和推崇“市场经济”、“自由决策”的美国，在推行全民 “医保”的道路上，虽然奥巴马一再强调是公共选择而不 是接管，但的主导地位是无法否认的。 ２．相同的考验 看病贵是中美“医改”的主要诱因之一，在同样 主导下，能否真正解决这一问题决定着“医改”能否成 功。美国的新药品、新技术发展很快，医疗费用也高，同 时奥巴马已保证美国医生的收入不会下降，在这种情况 下如何降低高昂的医疗费用或如何保证万亿资金的来 ，． ！堡 堡墅！ 卫生经济研究２０１０年６期总第２７５期 第四次国家卫生服务调查数据对趣避需方道德风障昀启示 蒋涌 ） （广东外语外贸大学，广东 广州５１ 摘要：运用离散变量回归的计量分析，利用第四次国家卫生服务调查数据得出了影响需方道德风险水平的主要 因素，包括居民的吸烟行为、医疗机构的距离、锻炼率、锻炼时间和主动获得保健知识比例与自费比例等。其中制度上 容易控制的变量是自费比例，基于实证结果的分析为新“医改”提供了建议。 关键词：需方道德风险；离散变量回归；医疗改革 中图分类号：Ｒ１９ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００４—７７７８（２０１０）０６—００１６—０３ 在我国现行的医疗中，供方诱导需求是需要规 避的主要道德风险，而需方的道德风险往往是派生的。 然而新“医改”的制度变化可能导致消费者过度消费医疗 量，包括居民自报健康状况（ＨＳ）和被调查居民患病人数 （ＮＷＲ）。调查者对自己健康状况的自我评价采用排序变 量即离散多元选择模型，将自我健康评价分为不同的等 级，这一类变量是实证检验重点关注的方面。第二类是 保持健康的努力水平变量，这部分主要是讨论吸烟和饮 资源，而对这类行为的监督成本很高，所以规避需方道德 风险也应该成为重点关注的问题。 一、数据来源与研究方法 酒的问题，吸烟情况的主要变量包括居民吸烟率（ＳＭＲ）、 吸烟量（ ）以及戒烟率（ＰｓＭ）；饮酒情况的主要变量包 本研究样本数据来自于第四次国家卫生服务调查分 析报告，其调查对象是全国样本住户的常住人口。抽样 的方法是多阶段分层整群随机抽样，深入住户按调查表 括经常饮酒率（ＤＲＲ）和饮酒年数（ＹＤＲ）。第三类是居民 个人健康保健行为变量，包括了锻炼率（ＥｘＲ）、每周锻炼 次数（ＦＥｘ）、每周锻炼时间（１１Ｅｘ）和主动获得保健知识比 的项目对该户所有成员逐一进行询问调查。 为了分析消费者的健康状况和其他与道德风险解释 变量的关系，本研究采用了对于非连续变量的多元回归 例（ｃｒｒＫ）。其它变量还包括与医疗保障花费相关的变量， 如居民平均支付医疗花费的最大值（ＭＥＸ）、自费支出医 疗费用比率（ＳＥＬＦ）、人均年收入（ＩＮＣ０ＭＥ），涉及居民对 医疗服务反应性的变量，如两周就诊率（ＯＰＲ）、就诊等待 时间不满意比例（ｗＡｒｔ）、路上时间不满意比例（ＴＲＶＬ）、 业 ｝坐 章－ｓｃ，ｔｔｒ 章 ｝盥 ｅ坐业妊 ｝ 拿 模型。从严格意义上说，个体的道德风险所导致的行为 很难衡量，比如个人保持健康的努力水平，因此使用的都 是代理变量。第一类是身体与心理健康状况分析的变 基金项目：广东外语外贸大学校级青年项目（０８Ｑ３１）。 业 ｝坐 ｝ 业业坐 业坐 章业 ，ｓｃａｒ船业螺啦 源，对美国是一大考验。我国不仅看病贵，还有看病 难问题，新“医改”能否真正缓解和逐步解决这些问题，还 【２】胡善联．美国奥巴马医疗改革的特点及其 措施【Ｊ】．卫生经济研究，２００９，（７）． 有待长期的观察。此外，两国“医改”都涉及大笔资金，政 府如何运用好资金将受到大众的监督。 【３】夏炀．从美国联邦医疗卫生体系联想到的【Ｊ】． 现代医院，２００９，７（９）：９６—９８． 【４１韩玉珍，武继兵．国外医疗改革经验分析以及对 我国的启示［Ｊ】．中国医院管理，２００７，２７（１１）：４３—４４． ［５ Ｊ顾昕．中美新医改的异同【Ｎ】．华夏时报， ２０ｏ９—０８—３０． 中国和美国的国情相差很大，美国的医疗卫生制度 总体走在世界前列，但此次“医改”依然对我国有很大的 借鉴意义。另外，从中美两国的“医改”中可以看出一些 医疗卫生发展的国际趋势：首先，在卫生领域中越来 越占据主导地位；其次，公共卫生事业想要效率和公平兼 顾．就必须要有参与；最后，卫生经济学的应用将会 越来越广。 参考文献： 【１】Ｔｈｅ Ｏｂａｍａ Ｐｌａｎ：Ｓｔａｂｉｌｉｔｙ＆Ｓｅｃｕｒｉｙｔ Ｆｏｒ Ａｌｌ 作者简介：谢蓉蓉（１９８４一 ），女，江苏扬州人，硕士 研究生，研究方向：卫生事业管理。 徐爱军（１９７３一 ），男，江苏无锡人，副教授，博士研 究生，研究方向：卫生事业管理。 收稿日期：２０１０～０２—０８ （责任编辑叶向明） Ａｍｅｉｒｃａｎｓ【ＥＢ／ＯＬ］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｗｈｉｔｅｈｏｕｓｅ．ｇｏｖ． １６
