深静脉置管术手术知情同意书

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医 院

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手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

姓名：***

尊敬的患者： 您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 疾病介绍和治疗建议

【术前诊断】 【拟行手术指征及禁忌症】

□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。 1) 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2)

避免化疗药物外渗引起的并发症；

性别：女

年龄：40岁

住院号：***

3) 深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。

□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。

□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。□其它。无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： 1.PICC——手术风险小，带管时间较长，需专门人员操作，可能置管误入颈内静脉。 2.外周静脉——不适合高渗液体及化疗药物输注，短期内可酌情应用。

【建议拟行手术名称】 ◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉——深静脉置管术。 【手术目的】 解决输液途径。 【手术部位】 颈部 【拟行手术日期】格式化

【拒绝手术可能发生的后果】 输液对外周静脉刺激，液体外渗损伤外周血管及组织等。抢救时无法快速补液纠正低血容量等。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_____________________________ 第(1)页

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手术潜在风险和对策：

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1) 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 2) 血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；

3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿；

4) 心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

5) 周围组织、神经损伤：声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；

6) 空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等； 7) 血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；

8) 穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等； 9) 穿刺及置管失败；

10) 渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命； 11) 导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；

12) 上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。 第(2)页

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姓名：*** 住院号：***

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 手术潜在风险和对策 出血、感染等 医师陈述：

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名：[医师签名] 术者签名：[术者签名] 签名日期：[签名日期] 患者知情选择

1、 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 2、 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。 4、 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

5、 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

着重说明：我知道需要内固定的手术，术后内固定物（包括钢板、髓内钉、克氏针、钢钉、假体等）因骨折愈合不佳、骨质疏松或局部骨质缺失、过早或过度负重、外伤、炎症、肿瘤等可能发生松动、断裂，必要时需要再次手术取出或者更换内固定物。请在此项内容后单独签名： “我已认真倾听、阅读并理解以上全部内容，我做以下声明：

患方意见：我_______（请患方填写“同意”）接受该手术方案并愿意承担手术风险。 第(3)页

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姓名：*** 住院号：***

患者签名 签名日期 ______年 月 日 时 分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期____年 月 日 时 分

第(4)页