静脉置管同意书

中心医院经外周中心静脉置管同意书

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姓 名: 性别: 科别: 床号: 住院号:

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患者因病情和治疗的需要拟行中心静脉置管术，置管前需要患者和家属了解行置管术的适应症、优点及术中和术后可能发生的并发症，以便能积极配合医务人员为您服务。 一、适应症：

1、外周静脉不好，难以维持输液的患者； 2、危重病人抢救时；

3、输液需要超过一周以上者；

4、输液时使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗等、大剂量补钾、甘露醇、氨基酸等）。 二、优点:

1、病人活动方便；

2、可避免反复经外周静脉穿刺输液的痛苦； 3、是抢救病人的重要输液途径； 4、可长期保留血管内；

5、可明显减少或杜绝化疗药物引起的经脉炎或组织损伤。 三、可能出现的并发症：

1、因病人的个体差异，血管变异，可能会出现穿刺失败； 2、极少数病人出现机械性静脉炎； 3、导管感染； 4、导管异位；

5、罕见的心率失常，迷走神经反应，臂丛神经损伤，空气栓塞等； 6、可能因患者过于紧张而发生心脑血管意外等并发症； 7、堵管； 8、静脉血栓形成； 9、其它。

以上情况发生率很低，我们将以高度的责任心，积极防范和处理意外情况，若患者及家属对以上已经完全知情并同意该项治疗，且能谅解上述可能发生的意外，清履行签字手续。

患者____________ 家属____________ 与患者关系______________

主管医生_____________ 穿刺者签字______________