一、某西部省会城市的一个城乡结合部社区有人口2万，农牧业人口占60%，当地人喜肉食和酒，高血压和脑卒中的患病率较高。请根据该人群的实际情况，按照健康管理的流程为该社区设计一个健康管理计划，并请回答以下问题（本题总分25分）
1.人群健康管理的基本步骤和常用服务流程是什么？请简要描述其核心内容。（8分）
➢ 健康管理3个步骤：1.了解你的健康,收集服务对象的健康信息。2.进行健康及疾病风险评估。3.进行健康干预，效果评估。
➢ 健康理常用5个服务流程
(1) 问卷，健康体检；
(2) 健康评估；
(3)个人使康管理咨询；
(4)个人健康管理后续服；
(5)专项的健康及疾病管理服务
➢ 核心内容:是健康风险评估,须在收集到全面的健康相关信息的基础上才能有效进行同时风险评估又是制定有效健康危险干预方案的依据。
2. 从健康管理角度看，设计调查问卷和体检项目的原则和主要内容是什么？（7分）
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从健康管理角度，设计调查问卷的内容和确定体检项目的原则是可全面检测该人群的基本人口学特征、主要健康危险因素和客观评估其主要的健康问题；采集个人健康信息(问卷+体检)：
调查问卷设计主要应包括以下项目内容：
（1）人口学特征：如年龄、性别、种族、婚姻状况、教育程度、职业等；
（2）生活方式及行为因素：烟酒嗜好、体力运动情况、饮食情况、精神压力、休闲方式等；
（3）现患疾病及控制情况、既往病史史和家族病史：心血管疾病、代谢性疾病、恶性肿瘤等；
（4）体检项目应主要关注慢性非传染性疾病的风险因素：如身高、体重、体质指数、腰围、血压、血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）等；特别是用于评估患代谢性疾病、心血管疾病和恶性肿瘤发病风险的指标，如口服葡萄糖试验、糖化血红蛋白、心电图、肿瘤标记物等。
3. 调查结果显示，该社区人群的吸烟、饮酒、肥胖和血脂异常率分别为40%、35%、15%、42%。针对上述情况，请确定该社区最主要的健康风险因素是什么？在社区健康教育时，应主要讲解什么内容？（5分）
（1）主要健康风险因素包括：吸烟、饮酒、饮食结构不合理和运动少
（2）应主要讲解吸烟、饮酒的健康和疾病风险；产生超重、肥胖和血脂异常的原因及
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由此产生的健康风险、主要易患以下疾病：心脑血管疾病、糖尿病、高血压病、高脂血症、脂肪肝。
4.该社区人群的高血压患病率为23%，请简述高血压的预防与健康管理的内容。（5分）
高血压的预防
1）饮食控制及体重管理：六分饱原则、一三素原则、少食红肉类増加水产类原则、保证新鲜果蔬摄入原则、控制高盐饮食，盐每天进食小于6g、控制烟酒的原则、控制BMI原则。
2）适当运动:避免长期静坐，每小时后要走动一下。每天要有定的运动量，最好能步行10000步、适度的肌肉锻炼。
3）心理疏导:自足常乐原则、舒缓紧张情绪。
4）保证睡眠:保证每晚7-8小时睡眠原则、晚上尽量11点之前入睡。
5）健康教育:年龄与高血压的关系、血压自我检测技巧、颈椎病与高血压的关系等。做到早发现、早诊断、早治疗。
6）药物治疗(第三级预防)：建议高血压门诊，必要时适当的药物治疗。
二、李先生，男，67岁，原北京市机关干部，退休9年。身高170cm，体重84kg，腰围101cm，血压160/97mmHg。退休前工作压力大，常熬夜加班，睡眠严重不足；晚
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餐多为餐馆饮食，口味重，常常饮酒（平均每日饮白酒150~200ml），吸烟，体力活动很少。退休后，饮食起居规律，喜食动物食品，体力活动少，戒烟2年。近一个月，李先生自感乏力、眩晕、嗜睡、腰酸背痛腿抽筋、便秘。其父有高血压史；其母患糖尿病20年。结合以上信息，请回答一下问题。（本题总分25分）
1. 你接待李先生，为其设计体检项目，需要了解哪些内容？（5分）
采集个人健康信息(问卷调查)
1）一般情況：性别、年龄、职业、婚姻、目前健康状況、既往史、家族史、过敏史、遗传史。还有以往的体检资料。
2）生活方式：膳食、体力活动和运动、吸烟、饮酒、睡眠、休息。
3）健康知识、信念；定性调查；心理状况等。
2. 为李先生设计体检项目，需要考虑几个方面？主要包括哪些项目？（6分）
一般检査：身高，体重，血压，脉搏、视力。
物理检查：内、外、妇科、五官科、眼科、口腔科等
实验室检查：三大常规+肝肾功、血糖全套，血脂全套,尿酸、B超、肝胆脾胰肾、甲状腺超声、心电图、胸片或胸部低剂量CT、同型半胱氨酸、颈动脉超声、颈椎MRI、腰椎MRI。
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肿瘤相关指标：AFP、CA199、CEA、CA125、CA153、CA724
心脑血管病检查：必要时冠脉CT、脑CT、纤维及肠镜检査、胃镜检查、下肢血管超声检查。
说明：根据提供的材料，体检项目要考虑的是，脑血管疾病项目检査、糖尿病查、颈、腰椎疾病的筛查、胃癌肠癌筛查、肺癌及其他肿瘤相关指标的筛查。
3. 根据所提供的信息，你认为李先生存在哪些健康风险因素？患哪些疾病的风险比较大？（5分）
健康风险因素:不可改变的健康风险因素有家族遗传、年龄；可改变的健康风险因素有生活方式/行为因素，包括吸烟、不合理膳食（喜欢食动物性食品）、体力活动少、高血压、肥胖、饮酒过量、工作压力大、便秘、睡眠不足等
患以下疾病的风险性大：
1）心脑血管疾病
2）糖尿病
3）颈、腰椎疾病
4）胃癌肠癌
5）肺癌及其他肿瘤相关指标
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4. 当检查结果全部汇总，你为李先生解读体检报告，应该包括哪些基本内容？（5分）
健康风险评估报告与分析：就是健康与疾病的风险评估。
1）找出与疾病相关的异常指标、不良的生活方式、分析讲解。
2）进行健康与疾病的风险评估，给予警示。
3）健康教育、合理的生活方式指导与咨询。
4）必要的进一步复査，外院检查跟踪指导
5. 为了保证对李先生的干预效果，在进行健康教育时应该考虑哪些因素？（2分）
影响健康行为的三因素 ：倾向因素、促成因素和强化因素
倾向因素:先于行为，是产生某种行为的主观动机、愿望，或是诱发某行为的因素。倾向因素包括知识、态度、信念和价值观，也可包括个人技巧。
促成因素是指促使某种行为动机或愿望得以实现的因素，即实现某行为所必需的技术和资源。包括保健设施、医务人员、诊所、医疗费用、交通工具、个人保健技术。行政的重视与支持，法律政策等也可归结为促成因素。在教育过程中只强调目标人群主观的倾向因素而不为其创造客观的条件，行为和环境改变的目标是难以实现的。
强化因素：是激励行为维持、发展或减弱的因素。主要来自社会的支持、同伴的影响；领导、亲属以及保健人员的劝告和奖励，也包括对行为后果的感受。这种感受有社会效益
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型的，如受到社会的承认与赞扬；生理效益型的，如通过体育锻炼后感到食欲增强，舒适；心理效益型的，如改变精神面貌，增强自尊等。此外，强化因素也可以是实质性的奖励。
6. 给李先生制定健康干预计划，请列出主要内容。（2分）
饮食及体重干预：六分饱原则、一荤三素原则、少食红肉类増加水产类原则、保证新鲜果蔬摄入原则、控制BMI原则。
戒烟戒酒：已戒烟防复吸、高血压患者戒酒不饮酒。
运动干预：避免长期静坐，每小时后要走动一下。每天要有一定的远动量、最好能步行10000步、适度的肌肉锻炼。
心理干预：自足常乐原则、舒缓紧张情绪。
睡民干预：保证每晚7-8小时睡眠原则、晚上尽量11之前入睡。
自我监测：自测血压、血糖及分析数据，可穿戴设备的使用。
就医指导：建议高血压门诊，适当的药物治疗。
健康教育：年龄与高血压的关系、血压自我检测技巧、颈椎病与高血压的
关系等。
三、近几年随着经济的发展，某社区的糖尿病患病率日益增长，该社区成年居民糖尿
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病患病率由2002年的5%以下，上升到2012年的10%左右。该社区负责人对此非常重视，要求社区中的健康管理机构制定措施控制本社区居民的糖尿病问题。若你是负责该项任务的健康管理人员，请回答下列问题。（本题总分25分）
1. 简述糖尿病对健康的主要危害（4分）
糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、糖尿病神经病变、糖尿病足
2. 在对糖尿病人进行健康管理的过程中，应怎样进行分层管理？其目的是什么？（6分）（技能P99-100）
分层：常规管理、强化管理
目的（技能P100表）：
常规管理，相关知识和技能，依从性，自我管理知识和技能；
强化管理，在常规基础上，对患者实行随访内容更深入、随访更频繁、治疗方案调整更及时的管理。强化规范用药及并发症防治
3. 请描述怎样在社区中对糖尿病人进行健康管理。（10分）技能P94-98
“五驾马车” ：饮食、运动、血糖监测、药物治疗、健康教育
1. 健康教育与自我管理 2. 随访管理 3. 药物治疗 4. 非药物治疗
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4. 简单描述糖尿病人的膳食干预原则。（5分）P97
特别强调改变不健康的营养和膳食，控制总能量的摄入、食盐的摄入和脂肪的摄入，尤其是动物性油脂，膳食平衡着脂肪能量占总能量的20%--30%，碳水化合物占55%--65%，蛋白质不要多于膳食总能量的15%。采用少食多餐的清淡饮食，每天食盐不超过6g；注意食物多样化，对于超重和肥胖的病人，建议每天少吃一两主食，对于同时患有高血压的糖尿病患者，每日食盐应尽量少。
四、我国的公共卫生服务规范已经将健康管理纳入到社区卫生服务的常规工作内容中，2012年15个部委共同发布的我国慢病防控规划中也明确了健康管理的重要性。作为健康管理师，请根据所学的知识，对以下几个方面做出简要的描述。（本题总分25分）
1.请从慢病的病因和发展过程上简述健康管理的科学基础。（5分）
a. 慢病的病因的几个方面：遗传、生活方式、老龄化和环境因素。
b. 慢病的过程：从健康到患病，从低风险到高风险，再到早期改变，到疾病，再到不同的预后。在早期实行预防干预，后期 实行临床干预，以达到阻断、延缓甚至逆转疾病的发生和发展过程。
因此，健康管理的科学基础就是（1）健康和疾病的动态平衡关系及疾病的发生、发展过程及预防医学的干预策略是其科学基础之一；（2）在慢性病的危险因素中，大部分是可干预的，属于可改变的因素，这为健康管理提供了第二个重要的科学基础。
2.健康管理作为一种创新型的服务，在推广与实践的过程中，也存在着如何面对市场
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的问题。请从服务营销的角度，简述健康管理服务产品设计的基本要素。（7分）
1.产品（product）：是企业为满足目标市场的需求，提供的商品或服务组合。即客户从健康管理公司购买到的服务产品。
2.价格（price）：指未获得某项产品，消费者支付的金钱以及其他非金钱的代价。
3.服务点或分销（place）：建立服务中心
4.促销（promotion）：说服消费者购买的活动。
5.物理特征（physical evidence）：如健康服务公司的办公楼及其装潢设备。
6.流程（process）：是指一个健康服务机构如何有效地进行健康管理服务。
7.人员（people）
3. 请从可改变的行为危险因素和高危人群这两个概念来阐述人群健康管理中的“管什么”和“管理谁”的内涵和意义。（6分）
管什么：主要是将重点放在那些可改变的行为危险因素上，而不是放在疾病上。即使是患者，管理的重点也是影响疾病治疗和预后的危险因素。这些因素包括常见的膳食、心理和体力活动，也包括个人的健康认知态度等影响行为的因素。
管理谁：主要是将重点放在高危人群，通过风险评估来对人群进行分类，针对不同的风险等级进行分类管理。对高风险的个体进行管理，达到提高群体健康的目的。
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4. 请简单描述健康管理在医疗保险中的作用，并请列出健康管理师在疾病管理中的职责。（7分）
健康管理在医疗保险中的作用：入保时的核保（风险评估）；入保后，在利用如何医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者进行合作，进行健康指导和诊疗干预管理活动，提供健康服务、控制诊疗风险、健康指导 （健康咨询和健康维护）和诊疗干预
健康管理师在疾病管理中的职责
1、制定病人的保健计划 2、提供最新的循证医学信息 3、对病人及家人提供干预，包括目标的设计、保健协调和提供有关的文字资料 4、与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊。
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