科室质量与安全管理持续改进记录册

科室质量与安全管理 持续改进记录册

科室：

年度： 2014

新泰市第二人民医院

目 录

医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 .................................. 3 科室质量与安全管理构架图 .............................................. 4 科室质量与安全管理小组工作流程图 ...................................... 5 科室质量与安全管理小组成员与职责 ...................................... 6 二级质量与安全管理小组成员与职责 ...................................... 7 2014年度科室质量与安全管理目标 ........................................ 9 2014年度科室质量与安全管理工作计划 ................................... 11 每月医疗质量控制重点 ................................................. 12 科室质量与安全管理小组活动记录（ 月） ............................ 13 科室质量与安全管理小组季度工作总结（第 季度） ....................... 14 科室质量与安全管理小组半年工作总结 ................................... 15 科室质量与安全管理小组年度工作总结 ................................... 16 手术科室质量与安全管理指标统计分析表 ................................. 17 非手术科室质量与安全管理指标统计分析表 ............................... 20 科室质量与安全管理指标统计分析表（__月份） ........................... 23 科室质量与安全管理指标统计分析表（模板） ............................. 24 科室重点病种住院患者登记表 ........................................... 26 科室重点手术住院患者登记表 ........................................... 27 （ ）月份危重患者登记表 ............................................. 28 （ ）月份抢救人次登记表 .............................................. 29 （ ）月份死亡患者登记表 ............................................. 30 （ ）月份运行病历检查记录表 .......................................... 31 （ ）月份抗菌药物检查记录表 ......................................... 32 （ ）月份特殊使用级抗菌药物应用登记表 ............................... 33 （ ）月份（ ）临床路径统计表 .............................. 34 （ ）月份输血病例检查记录表 ......................................... 35 医院医疗质量与安全控制指标 ........................................... 36

医疗质量与安全持续改进记录册填写要求

1、医院质量控制体系：医院对科室医疗质量施行三级质控：质控科（院级）；医务科、护理部、院内感染科等（职能科室级）；科室质量与安全管理小组（科级）。每月中旬分别依据医院医疗质量考核标准，对科室医疗质量情况进行检查。

2、科室质量与安全管理小组：科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小组，并设有科室专职质控员；可根据具体情况下设二级质量与安全管理小组（核心制度管理小组、病历质量管理小组、医疗风险防范管理小组等），对分管具体内容进行监督管理，做好相关指标的统计。

3.分工：科室质量与安全管理小组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院下发的医疗质量考核标准，负责每月全科医疗质量的自查；二级小组对分管项目具体负责，做好分管项目的培训、考核、监督、管理。

4、目标与指标：每年1月份科室质量与安全小组根据上年度质量控制情况及医院对科室的质量指标要求，负责确定本科室年度质量管理目标与控制指标，制订医疗质量管理年度工作计划及每月医疗质量控制重点内容。

5、检查：科室质量与安全管理小组每月中旬依据医疗质量考核标准进行自查；二级小组对所分管内容进行自查，对分管质量控制指标统计数据；医务科每月中旬对科室医疗质量进行检查，月末反馈检查结果；

6.指标数据：二级小组对分管质量控制指标统计数据；信息科月末上传医院及科室质量与安全指标报表；科室质控员负责汇总、收集各项指标数据，完成科室质量与安全管理指标统计分析表；

7.会议：月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好记录。会议内容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。

8、上交材料：次月5号前将“科室医疗质量与安全控制指标统计分析表”及《科室质量与安全管理小组活动会议记录》交至医务科（科室自留1份）。

9、持续改进：每季度有季度分析，每半年有半年总结。至少针对某项具体内容或数据，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。

科室质量与安全管理构架图

科室质量与安全管理小组 (一级小组) 核心制度管理小组 病历质量管理小组 合理用药管理小组 医疗技术管理小组 临床路径与单病种质量控制小组 医疗风险防范管理小组 输血质量管理小组 科室培训考核小组 护理质量管理小组 院感质量管理小组 科室质量与安全管理小组工作流程图

确定科室年度质量管理目标及质量控制指标（一级小组） 制订科室年度工作计划及每月质量控制重点（一级小组） 二级小组培训、检查、 统计质量指标数据； 医务科医疗质量检查反馈结果； 科室每月质量控制重点 信息科月末公布部分质量控制指标 结果；科室质控员汇总完成《科室 质量与安全管理指标统计分析表》 根据《科室质量与安全管理指标统计分析表》、自查及医疗质量检查结果及当月科室质量控制重点内容，召开科室质量与安全管理小组会议，针对突出问题分析讨论，提出改进措施。 次月5号前将“科室医疗质量与安全控制指标统计分析表”及《科室质量与安全管理小组活动会议记录》交至医务科（科室自留1份）。 科室质量与安全管理小组成员与职责

科室质量与安全管理小组成员名单 职责 组长 副组长 质控员 成员 姓名 职务、职称 主任、副主任医师 科室质量与安全管理小组职责 1. 确定科室年度质量管理目标及质量控制指标；制订年度工作计划及每月质量控制重点；完善科室管理制度与流程；制订临床诊疗指南与技术操作规范；（目标、计划、制度、规范） 2. 组织科室人员参加质量与安全培训。（培训） 3. 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。（指标） 4. 依据医疗质量检查标准，对科室进行检查。（自查） 5. 每月至少活动一次，召开科室质量与安全持续改进会议，并做好记录。会议内容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标统计分析表及每月质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。（会议） 6. 能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。（持续改进）

二级质量与安全管理小组成员与职责

组别 成员 组长： 成员： 核心制度管理小组 检查督导内容 1.核心制度中首诊医师负责制，三级医师查房，分级护理，疑难危重病例讨论，死亡病例讨论，危重患者抢救，查对，值班与交，会诊管理； 2.住院时间超30日患者管理； 3.出院患者随访管理 运行病历书写质量； 具体要求 1.重点监督：交是否规范，交记录本是否按时完成；三级医师查房记录；疑难危重病例登记与统计；抢救患者登记与病程记录；死亡病例登记与讨论；会诊管理等； 2.住院时间超30日患者登记与统计； 3.出院患者随访率不断升高，重点（特殊）患者必须随访。 4.做好相关培训、考核； 1.每月选择1天，检查科室所有运行病历，检查记录表见后； 2.做好病历书写培训、考核、日常运行监督管理； 1.每月1次检查运行病历中所有应用抗菌药物的病历，应用人员是否有相应资质，是否有应用适应症，剂量疗程用法是否合理，病程中有无记录等内容（检查登记表见后）； 2.督促科室人员登记所有应用特殊使用级抗菌药物的病历（登记表见后），并计算出送检率； 3.做好培训、考核、日常运行监督管理； 1.新技术、新项目审批及运行情况； 2.无违规开展医疗技术； 3.做好培训、考核、日常运行监督管理； 4.每一例非计划再手术均有上报、登记、分析； 5.负责统计科室每月手术例数、非计划再手术例数； 6.检查科室内有无越级手术； 1、做好临床路径患者登记、统计、计算入径率、入径完成率； 2、做好培训、日常运行监督管理； 病历质量管理小组 组长： 成员： 组长： 成员： 合理用药管理小组 1.抗菌药物合理应用； 2.国家基本药物优先应用； 3.急救、高危、特殊用药管理等； 组长： 成员： 医疗技术管理小组 医疗技术管理； 新技术新项目准入； 高风险诊疗技术； 手术医师分级管理； 围手术期管理； 临床路径与单病种质量控制小组 医疗风险防范管理小组 组长： 成员： 临床路径管理； 单病种质量管理； 组长： 成员： 突发事件应急预案与演练； 患者十大安全目标； 医疗风险防范； 1.科室所有人员知晓“患者十大安全目标”内容； 2.知晓本科室在医院总体应急预案中的职责； 医疗纠纷防范与处理； 3.制订本科室主要风险的应急预案；做好培训、演练、考核； 4.所有危急值病历，对病程记录重点检查； 5.医疗安全（不良）事件（或隐患）上报例数达到医院指标要求； 6.做好培训、考核、日常运行监督管理； 组长： 输血质量成员： 管理小组 组长： 成员： 科室培训考核小组 1.输血质量检查； 1.对全科所有输血病例均有相应检查,2.重点为输血病程记录。 检查表见后； 2.重点检查输血病程记录书写情况； 三基三严培训考核； 诊疗指南与操作规范（专业）培训； 法律法规培训考核等； 1.做好三基三严培训计划、开展培训、按时考核、季度分析；科室培训覆盖率100%；合格率100%；抽查培训内容知晓情况； 2.做好诊疗指南与操作规范、法律法规培训及考核； 3.每月1次检查所有运行病历医嘱是否符合本科室诊疗指南； 组长： 护理质量成员： 管理小组 院感质量管理小组 组长： 成员： 具体按护理部相关要求开展工作； 具体按院感科要求开展工作；

2014年度科室质量与安全管理目标

（该部分指标内容请参照医院医疗质量与安全控制指标中与本科室相关部分，制订本科室年度目标与指标。以下内容为内二科示例。）

根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》相关指标与要求，结合2014年科室主要工作目标与计划，为进一步抓好科室医疗质量，防范医疗风险，确保医疗安全，特制订2014年度科室质量与安全管理目标如下： 一、医疗技术目标

1.完成二级甲等综合医院心血管内科必须开展的技术项目100%。 2.积极准备，完成心脏血管介入诊疗技术的申报、准入。

3.开展单病种质量控制2个（急性心肌梗死和急性心力衰竭），各项质量指标符合率持续改进。 二、医疗服务目标

1. 加强门诊、住院病历书写，书写合格率＞90%；无丙级病历； 2. 住院患者抗菌药物使用率≤35%；抗菌药物使用强度<40DDD。 3. 科室出院患者平均住院日：9.25日。

4. 住院时间超30日患者例数：逐月减少。每一例均有登记、上报、分析、评价。 5. 出入院诊断符合率≥95%； 6. 治愈好转率≥95%； 7. 床位使用率≤93%；

8. 手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 9. 门诊患者抗菌药物处方比例≤ 20%。 10. 药品收入占业务收入比例≤42%；

11. I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%：

12. 接受使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥40%； 13. 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥60%。 14. 病案首页主要诊断正确率达100%； 15. 出院病历3天回归率≥90%；

16. “住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；

17. 抢救成功率≥80%；

18. 输血治疗知情同意书签署率 100%。 19. 输血合格率≥95%； 三、医疗安全目标

1. 医嘱合格率≥95%；处方合格率100%； 2. 危急值登记、处置率：100%；

3. 年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：7例；不良事件报告率100%。 4. 传染病漏报率0。 5. 患者满意度≥95%。

6. 缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率

100%。 四、医疗教学目标

1. 在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 2. 继续教育覆盖率100%。

2014年度科室质量与安全管理工作计划

为落实医疗核心制度，确保科室医疗质量和安全、保证病历书写质量及医疗指标的完成，拟定本年度科室质量与安全工作计划： 一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量与安全管理小组会议，规范医疗行为。提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室质量与安全管理目标，努力完成。

三、依据医院医疗质量考核标准，每月中旬科室质量与安全管理小组进行自查，做好总结反馈工作。

四、月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好会议记录。会议内容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。

五、每季度有季度分析，每半年有半年总结。至少针对某项具体内容或数据，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。

六、结合医院每月医疗质量控制重点，对相关内容进行重点控制。

每月医疗质量控制重点

一月份：质量与安全管理培训 二月份：质量与安全管理培训 三月份：病历书写质量 四月份：医疗风险防范 五月份：抗菌药物合理应用 六月份：临床路径与单病种质量管理 七月份：医疗质量核心制度 八月份：医疗技术管理 九月份：围手术期质量管理 十月份：诊疗指南与操作规范 十一月份：三基三严培训 十二月份：输血质量管理

科室质量与安全管理小组活动记录（ 月）

活动时间： 主持人： 记录人：

参加人员： 活动主题：

上次会议主要问题整改效果追踪评价

主要问题：

原因分析： 整改措施

主持人签字：

科室质量与安全管理小组季度工作总结（第 季度）

活动时间： 主持人： 记录人：

参加人员： 活动主题：

上季度主要问题：

原因分析： 整改措施 下季度工作重点：

主持人签字：

科室质量与安全管理小组半年工作总结

时间： 主持人： 记录人： 参加人员：

活动内容 此半年科室质控总结

改进措施和目标

对上次整改措施的效果评价（主要对上次活动改进措施的落实和成效评价、反馈） 主持人签字：

科室质量与安全管理小组年度工作总结

时间： 主持人： 记录人： 参加人员：

活动内容 年度科室质控总结

改进措施和目标

对本年度整改措施的效果评价 主持人签字：

手术科室质量与安全管理指标统计分析表

（___月份）

科室______科主任（签名）_______质控员签字______填表日期______年____月___日

序号 1 2 3 4 5 6 科室运行 医疗安全 病案质量 重点疾病 （1） （2） （3） （4） 重点手术 （1） （2） （3） （4） 合理用药 监测指标 指 标 内 容 （1）总收入： ；药占比： ； （2）住院患者 人次；出院患者 人次，手术 人次；非计划再次手术例数 ；住院患者死亡例数 ；自动出院例数 ；出入院诊断符合率 ；治愈好转率 。 （3）实际床位数： ；床位使用率： ；床位周转次数 。 （4）出院患者平均住院日： ；平均住院费用： 。 （5）住院时间超30天患者例数： 。 （6）急诊科危重抢救例数 ；死亡例数 。 （7）新生儿患者住院死亡例数 。 （8）急危重症患者 人次，抢救 人次，抢救成功率 %； 处方合格率 。 医疗安全不良事件（及隐患）发生例数 ；上报例数 ； 输血 人次；输血合格 人次；输血合格率： %；输血反应 例； 病案总数： ；甲级病案率 ；丙级病案数目 。 病案首页主要诊断正确率： ；首页各项信息正确率： ；不合格首页数目： ； 出院病历3日归档率： ； 病种名称 病种名称 总例数 死亡例数 2周与1月内 再住院例数 术后(15天内)非计划再次 手术 平 均 平均住 住院日 院费用 与同期比 变化趋势 死亡总例数 例数 平 均 平均住 住院日 院费用 (1)住院患者抗菌药物使用率 %；抗菌药物使用强度 DDD；微生物检验样本送检率 % (2)级抗菌药物使用例数 ；微生物送检例数： ；送检率： ； (3)特殊使用级抗菌药物使用例数 ；微生物送检例数： ；送检率： ； (4)I类切口预防使用抗菌药物使用率 %； (5)药费收入占医疗总收入比例 %； (1)择期手术后并发症发生率 %（肺栓塞 例、深静脉血栓 例、败血症 例、出血或血肿 例、伤口裂开 例、猝死 例、呼吸衰竭 例、骨折 例、生理/代谢紊乱 例、肺部感染 例、人工气道意外脱出 例） (2)产伤发生率 % 7 手术并发症与患者安全监测指标 (3)因用药错误导致患者死亡发生率 % (4)输血/输液反应发生率 % (5)手术过程中异物遗留发生率 % (6)医源性气胸发生率 % (7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 % (1)呼吸机相关肺炎发病率 ‰ 8 医院感染 控制质量 监测指标 (2)留置导尿管相关泌尿系感染发病率 ‰ (3)血管导管相关血流感染率 ‰ (4)手术部位感染发病率 %（手术后感染 例） (1)病种名称 ，开展 例，入组率 %， 完成率 %； 9 临床路径 管理 (2)病种名称 ，开展 例，入组率 %， 完成率 %； (3)病种名称 ，开展 例，入组率 %， 完成率 %； 10 单病种质量监测指标 另附单病种统计报表 备 注： 1.此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：①医院统计部分由信息科公布；②科室自行收集统计指标。具体分工见后。 2.此表每月5号前科室质控员统计完成，上报医务科。

各科室重点病种及重点手术列表

科室 重点病种 糖尿病 科室 重点病种 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 甲状腺功能亢进 内一科 外一科 腹股沟斜疝 腹股沟斜疝修补术 腹股沟疝行择期手术 下肢静脉曲张手术治疗 胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术 急性心肌梗死 内二科 心力衰竭 高血压病（成人） 神经外一科 脑出血 创伤性颅脑损伤 凹陷性颅骨骨折 开颅血肿清除术 开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术 神经内一科 脑梗死 神经外二脑出血 科 脑出血 创伤性颅脑损伤 凹陷性颅骨骨折 开颅血肿清除术 开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术 脑梗死 神经内二科 脑出血 外三科 股骨干骨折 腰椎间盘突出症 消化道出血（无并发症） 细菌性肺炎（成人、内四科 无并发症） 慢性阻塞性肺疾病 急性胰腺炎 恶性肿瘤术后化疗 内五科 恶性肿瘤维持性化学治疗 急诊科 农药中毒 呼吸衰竭 重症监护科 休克 小儿科 感染性疾病科 血液透析科 皮肤科 支气管肺炎 耳鼻喉科 眼科 青光眼 慢性扁桃体炎 慢性鼻炎鼻息肉 颌骨囊肿 颌骨骨折 混合痔 直肠脱垂 暂不进行。 产科 老年性白内障 剖宫产术 巩膜隧道小切口白内障摘除术+人工晶体植入术；超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术 双侧扁桃体圈套术 鼻内镜下鼻息肉摘除术 囊肿切除术；开窗术 混合痔PPH术 直肠粘膜环切术（PPH） 妇科 外四科 子宫肌瘤 异位妊娠 乳腺手术 肾结石 经皮肾镜碎石术 子宫摘除术 腹腔镜下异位妊娠保守手术 前列腺增生 经尿道前列腺切除术 结节性甲状腺肿 股骨干骨折内固定术 椎间盘切除术 甲状腺切除术 重点手术 阑尾切除术 手足口病 感染性腹泻 肾功能衰竭 肾病综合征 银屑病 口腔科 肛肠科 中医科 非手术科室质量与安全管理指标统计分析表

（___月份）

科室______科主任（签名）_______质控员签字______填表日期______年____月___日

序号 1 2 3 4 科室运行 医疗安全 病案质量 重点疾病 （1） （2） （3） （4） 指 标 内 容 （1）总收入： ；药占比： ； （2）住院患者 人次；出院患者 人次，住院患者死亡例数 ；自动出院例数 ；出入院诊断符合率 ；治愈好转率 。 （3）实际床位数： ；床位使用率： ；床位周转次数 。 （4）出院患者平均住院日： ；平均住院费用： 。 （5）住院时间超30天患者例数： 。 （6）急诊科危重抢救例数 ；死亡例数 。 （7）新生儿患者住院死亡例数 。 （8）急危重症患者 人次，抢救 人次，抢救成功率 %； 处方合格率 。 医疗安全不良事件（及隐患）发生例数 ；上报例数 ； 输血 人次；输血合格 人次；输血合格率： %；输血反应 例； 病案总数： ；甲级病案率 ；丙级病案数目 。 病案首页主要诊断正确率： ；首页各项信息正确率： ；不合格首页数目： ； 出院病历3日归档率： ； 病种名称 总例数 死亡例数 2周与1月内 再住院例数 平 均 平均住 住院日 院费用 与同期比 变化趋势 (1)住院患者抗菌药物使用率 %；抗菌药物使用强度 DDD；微生物检验样本送检率 % 5 合理用药 监测指标 (2)级抗菌药物使用例数 ；微生物送检例数： ；送检率： ； (3)特殊使用级抗菌药物使用例数 ；微生物送检例数： ；送检率： ； (4)药费收入占医疗总收入比例 %； 6 患者安全监测指标 (1)因用药错误导致患者死亡发生率 % (2)输血/输液反应发生率 % (3)医源性气胸发生率 % (4)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 % 医院感染 控制质量 监测指标 (1)呼吸机相关肺炎发病率 ‰ (2)留置导尿管相关泌尿系感染发病率 ‰ (3)血管导管相关血流感染率 ‰ (1)病种名称 ，开展 例，入组率 %， 完成率 %； 8 临床路径 管理 (2)病种名称 ，开展 例，入组率 %， 完成率 %； (3)病种名称 ，开展 例，入组率 %， 完成率 %； 9 10 单病种质量监测指标 其它指标 另附单病种统计报表 7 备 注：

1.此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：①医院统计部分由信息科公布；②科室自行收集统计指标。具体分工见后。 2.此表每月5号前科室质控员统计完成，上报医务科。

3.急诊科、ICU、血液透析科、中医科、康复科，将与科室相关质量与安全指标（见附件一），补充于上表中。

各科室重点病种及重点手术列表

科室 重点病种 糖尿病 科室 重点病种 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 甲状腺功能亢进 内一科 外一科 腹股沟斜疝 腹股沟斜疝修补术 腹股沟疝行择期手术 下肢静脉曲张手术治疗 胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术 急性心肌梗死 内二科 心力衰竭 高血压病（成人） 神经外一科 脑出血 创伤性颅脑损伤 凹陷性颅骨骨折 开颅血肿清除术 开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术 神经内一科 脑梗死 神经外二脑出血 科 脑出血 创伤性颅脑损伤 凹陷性颅骨骨折 开颅血肿清除术 开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术 脑梗死 神经内二科 脑出血 外三科 股骨干骨折 腰椎间盘突出症 消化道出血（无并发症） 细菌性肺炎（成人、内四科 无并发症） 慢性阻塞性肺疾病 急性胰腺炎 恶性肿瘤术后化疗 内五科 恶性肿瘤维持性化学治疗 急诊科 农药中毒 呼吸衰竭 重症监护科 休克 小儿科 感染性疾病科 血液透析科 皮肤科 支气管肺炎 耳鼻喉科 眼科 青光眼 慢性扁桃体炎 慢性鼻炎鼻息肉 颌骨囊肿 颌骨骨折 混合痔 直肠脱垂 暂不进行。 产科 老年性白内障 剖宫产术 巩膜隧道小切口白内障摘除术+人工晶体植入术；超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术 双侧扁桃体圈套术 鼻内镜下鼻息肉摘除术 囊肿切除术；开窗术 混合痔PPH术 直肠粘膜环切术（PPH） 妇科 外四科 子宫肌瘤 异位妊娠 乳腺手术 肾结石 经皮肾镜碎石术 子宫摘除术 腹腔镜下异位妊娠保守手术 前列腺增生 经尿道前列腺切除术 结节性甲状腺肿 股骨干骨折内固定术 椎间盘切除术 甲状腺切除术 重点手术 阑尾切除术 手足口病 感染性腹泻 肾功能衰竭 肾病综合征 银屑病 口腔科 肛肠科 中医科 科室质量与安全管理指标统计分析表（__月份）

（麻醉科、药剂科、检验科、输血科、病理科、影像科使用）

科室______科主任（签名）_______质控员签字______填表日期______年____月___日

序号 1 2 3 4 医疗安全 （2） （3） （4） （5） 危急值报告率_____。 医疗安全不良事件（及隐患）发生例数 ；上报例数 ；医疗不良事件上报率______。 输血 人次；输血合格 人次；输血合格率： %；输血反应 例； 患者满意度______。 指 标 内 容 科室运行指标 （1）总收入： ； 与同期比 变化趋势 备 注： 1.此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：①医院统计部分由信息科公布；②科室自行收集统计指标。具体分工见后。 2.此表每月5号前科室质控员统计完成，上报医务科。

3.请各相关科室，将与科室相关质量与安全指标（见附件一），补充于上表中。

科室质量与安全管理指标统计分析表（模板）

1.科室质量与安全指标数据来源有两种方式：①医院统计部分由信息科公布；②科室自行收集统计指标。下表中由信息科公布者代号为①；由科室统计者代号为②；工作量太大暂不要求统计者为“—”。 2.科室相关指标统计表格见后。 序号 1 2 3 4 5 科室运行 医疗安全 病案质量 重点疾病 （1） （2） （3） （4） 重点手术 （1） （2） （3） 合理用药 监测指标 指 标 内 容 （1）总收入： ① ；药占比： ① ； （2）住院患者 ① 人次；出院患者 ① 人次，手术 ② 人次；非计划再次手术例数 ② ；住院患者死亡例数 ② ；自动出院例数 ① ；出入院诊断符合率 ① 。 （3）实际床位数： ② ；床位使用率： ① ；床位周转次数 ① 。 （4）出院患者平均住院日： ① ；平均住院费用： ① 。 （5）住院时间超30天患者例数： ② 。 （6）急诊科危重抢救例数 急诊科；死亡例数 急诊科。 （7）新生儿患者住院死亡例数 新生儿科 。 （8）急危重症患者 ② 人次，抢救 ② 人次，抢救成功率 ② %； 处方合格率 ① ； 医疗安全不良事件（及隐患）发生例数 ② ；上报例数 ② ； 输血 ② 人次；输血合格 ② 人次；输血合格率： ② %；输血反应 ② 例； 病案总数： ① ；甲级病案率 ① ；丙级病案数目 ① 。 病案首页主要诊断正确率： ① ；首页各项信息正确率： ① ；不合格首页数目： ① ； 出院病历3日归档率： ① ； 病种名称 ② 病种名称 ② 总例数 ② 死亡例数 ② 2周与1月内 再住院例数 ② 术后(15天内)非计划再次 手术 ② 平 均 平均住 住院日 院费用 ② ② 与同期比 变化趋势 死亡总例数 例数 ② ② 平 均 平均住 住院日 院费用 ② ② 6 (1)住院患者抗菌药物使用率 ① %；抗菌药物使用强度 ① DDD；微生物检验样本送检率 — % (2)级抗菌药物使用例数 — ；微生物送检例数： — ；送检率： — ； (3)特殊使用级抗菌药物使用例数 ② ；微生物送检例数 ② ；送检率： ② ； (4)I类切口预防使用抗菌药物使用率 ② %； (5)药费收入占医疗总收入比例 ① %； (1)择期手术后并发症发生率 %（肺栓塞 例、深静脉血栓 例、败血症 例、出血或血肿 例、伤口裂开 例、猝死 例、呼吸衰竭 例、骨折 例、生理/代谢紊乱 例、肺部感染 例、人工气道意外脱出 例） (2)产伤发生率 % 7 手术并发症与患者安全(3)因用药错误导致患者死亡发生率 % 监测指标 （ ② ） (4)输血/输液反应发生率 % (5)手术过程中异物遗留发生率 % (6)医源性气胸发生率 % (7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 % (1)呼吸机相关肺炎发病率 ‰ 8 医院感染 控制质量 (2)留置导尿管相关泌尿系感染发病率 ‰ 监测指标 （ ② ） (3)血管导管相关血流感染率 ‰ (4)手术部位感染发病率 %（手术后感染 例） (1)病种名称 ，开展 例，入组率 %， 完成率 %； 临床路径 (2)病种名称 ，开展 例，入组率 %， 管理 9 完成率 %； （ ② ） (3)病种名称 ，开展 例，入组率 %， 完成率 %； 单病种质量10 另附单病种统计报表。 监测指标

科室重点病种住院患者登记表

（ 月份）

科室： 重点病种名称： 本月该病住院患者例数： ；死亡例数： 2周与1月内再住院例数： 平均住院日： 平均住院费用： 序号 姓名 住院号 是否死亡 2周与1月内是否再住院 住院日 住院费用 科室重点手术住院患者登记表

（ 月份）

科室： 重点手术名称： 本月行该手术患者例数： ；死亡例数： 术后15天内非预期再手术例数： 平均住院日： 平均住院费用： 序号 姓名 住院号 是否死亡 有无术后15天内非预期再手术 住院日 住院费用 （ ）月份危重患者登记表

科室共收治危重患者（ ）例；病情好转（ ）例；病情好转率（ ）。 序号 登记时间 姓名 年龄 住院号 诊断 病情（危/重） 病情转归 （好转/死亡/无变化） 注：将疑难危重病例讨论记录附于本表后。

（ ）月份抢救人次登记表

月抢救（ ）人次 成功（ ）人次 抢救成功率（ ） 序号 抢救时间（具体到分） 姓名 年龄 住院号 诊断 抢救原因 抢救结果（成功/失败） 注：1.抢救标准：患者病情严重危急、致死风险极高，需要立即抢救者。

2.每次抢救都要有详细的病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）；并将抢救病程记录打印出，附于本表后。

3.同一患者若抢救多次，抢救几次便登记几次（以6小时为界限，6小时以内登记1次，6小时以外重新登记）。

（ ）月份死亡患者登记表

住院患者死亡（ ）例 序号 死亡时间 姓名 年龄 住院号 诊断 死亡原因 注：死亡病例讨论记录附于本表后；（ ）月份运行病历检查记录表

检查日期： 检查人员： 共检查病历（ ）份，出现问题病历（ ）份，不合格率（ ） 床号 住院号 责任人 存在问题 整改措施 （ ）月份抗菌药物检查记录表

检查日期： 检查人员： 共检查抗菌药物应用病例（ ）例；应用不合格数目（ ）；不合格率（ ）； 姓名 性年别 龄 住院号 入院诊断 应用抗菌 药物原因 抗菌药物 名称 用法及剂量 用药 时间 医嘱医师 微生物检测 抗菌药物级别 （ ）月份特殊使用级抗菌药物应用登记表

特殊使用级抗菌药物应用例数（ ）；送检例数（ ）送检率（ ）； 姓名 性别 年龄 住院号 入院诊断 应用抗菌 药物原因 抗菌药物 名称 用法及剂量 用药 时间 医嘱医师 微生物检测（是/否） （ ）月份（ ）临床路径统计表

入径例数： 总例数： 入径率： 入径完成率： 预防性抗序患者 入院年龄 住院号 菌药物应号 姓名 日期 用类型 预防性抗非计划重菌药物应返手术室用天数 次数 手术后并发术前住院症 天数 住院 天数 住院 费用 抗菌药物 病情变异临床路径患者满费用 情况 执行情况 意度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 （ ）月份输血病例检查记录表

本月科室共输血（ ）人次；输血合格（ ）人次；输血合格率（ ）；发生输血反应（ ）例 序号 输血日期 住院号 1 2 3 输血种类及用量 是否合格 有无输血反应 是 否（5） 责任医师 注：如输血病例不合格，请标注不合格原因序号：1输血无适应症；2未签署输血治疗知情同意书；3输血前未进行交叉配血或血型测定；4输血申请单、记录单、取血单、评估单未填写或填写不全；5输血无病程记录，或无适应症分析、有无输血反应、输血后效果评价等内容；

附件一：

医院医疗质量与安全控制指标

一、所有科室：安全指标

（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率100%； （二）危急值报告、登记、处置率：100%；

（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。

（四）不良事件上报率：100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度≥95%。

（七）缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。 二、临床科室：

（一）甲级病案率＞90%；无丙级病案； （二）住院患者抗菌药物使用率：

1.医院：住院患者抗菌药物使用率不超过 60%。

2.各临床科室：住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）。 （三）平均住院日

1. 医院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2. 各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）出入院诊断符合率≥95%； （六）治愈好转率≥95%； （七）床位使用率≤93%；

（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。

（十二）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下。 （十三）药品收入占业务收入比例≤42%；

（十四）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：

（十五）接受使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

（十六）病案首页主要诊断正确率达100%； （十七）出院病历3天回归率≥90%；

（十八）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%； （十九）抢救成功率≥80%；

（二十）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十一）输血合格率≥95%； 三、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）医院开展6个单病种质量管理；

（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%； 四、麻醉质量与安全指标：

（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 （二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分大于 4 分的例数等。 （三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。 五、ICU质量与安全指标:

抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。 六、急诊科质量与安全指标： 1.急救设备完好率100%； 2.急诊留观时间≤72小时；

3.统计数据：

（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数； （2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数； （3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；

（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30 分钟内到达手术室的比率；

（5）实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数； （6）急诊患者中收入住院例数与比例； （7）急诊住院占全院住院比例。 七、药剂科质量与安全指标：

（一）处方合格率100%；

（二）定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%； （三）抗菌药物品种原则上不超过 35 种； （四）住院患者抗菌药物使用率不超过 60%。 （五）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （六）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。

（七）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下。 （八）抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。 八、检验科质量与安全指标：

（一）临检常规项目≤30 分钟出报告;生化、免疫常规项目≤1 个工作日出报告;微生物常规项目≤4 个工作日。

（二）急诊检验报告时间：临检项目≤30 分钟出报告，生化、免疫项目≤2 小时出报告。

（三）特殊项目的检测，原则上不应超过 2 周时间； （四）检验报告合格率≥95%； （五）标本合格率≥95%；

（六）仪器设备规范操作合格率≥95%； （七）POCT 项目比对≥95%； 九、输血科质量与安全指标：

（一）血液的出入库记录完整率为 100%。 （二）供、受血者血型复查率为 100%。 （三）血液有效期内使用率为 100%。

（四）临床输血记录合格率和保存完整率为 100%； （五）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （六）输血治疗合格率≥95%； 十、病理科质量与安全指标：

（一）病理常规诊断报告准确率≥95%；

（二）病理诊断报告在 5 个工作日内发出≥85%；

（三）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，抽查达到规定要求≥90%。 （四）常规制片应在取材后 1～2 个工作日内完成。 （五）常规切片的优良率应≥90%。

（六）术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在 15 分钟内完成；病理诊断报告在 30 分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应≥90%。 十一、影像科质量与安全指标：

（一）大型 X 线设备检查阳性率≥50%， （二）CT 检查阳性率≥60%。 （三）彩超：阳性率≥55%； （四）设备运行完好率≥95%；

（五）医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。 十二、血液净化科质量与安全指标： （1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。 （2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。

（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。

（4）年度维持血透患者透析 1 年内死亡率。

（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。 （6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。

（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E 抗原转阳病例数。

（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。

（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。 （10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）年度血压控制（透析间期血压 90/60～150/90mmHg）例数。 （12）年度平均每名患者透析时间例数。 （13）年度患者主观舒适度评价。 （14）年度腹膜透析例次。 十三、中医质量与安全指标：

（一）中医临床科室病床使用率≥85%， （二）病房中医治疗率≥70%， （三）甲级病案率≥90%。 十四、康复科质量与安全指标： （一）康复治疗有效率≥90%； （二）年技术差错率≤1%；

（三）病历和诊疗记录书写合格率≥90%； （四）住院患者康复功能评定率>98% ； （五）设备完好率＞90%； （六）平均住院日≤30 天。

附表一 各科室平均住院日控制指标

科室 内科小计 内分泌科 心血管内科 神经内一科 神经内二科 消化呼吸科 血液净化科 内五科 外科小计 普外科 神经外一科 神经外二科 骨外科 胸泌外科 肛肠科 皮肤科 妇产科小计 妇科 产科 2012年平均2013年平均住2014年计划平均住住院日 11.73 9.95 9.38 9.66 10.13 9.51 48.19 15.44 9.86 6. 11.07 11.27 15.73 8.28 5.05 11.80 4.87 4.99 4.82 院日 11.43 10.41 9.27 9.35 9.79 10.17 39.18 17.87 9.66 6.98 9.79 9.23 15.38 9.02 5.96 12.75 5.03 5.68 4.67 院日 11.41 10.39 9.25 9.33 9.70 10.15 25 17.80 9. 6.97 9.77 9.21 15.35 9.00 5.94 12.73 5.02 5.67 4.66 小儿科小计 感染性疾病科 儿科 五官科小计 耳鼻喉科 口腔科 眼科 急诊科 康复科 合计 6.41 6.59 6.39 6.92 8.50 6.44 6.37 6.46 6.3 7.94 7.86 4.19 6.41 8.45 6.43 6.36 6.45 6.28 7.92 7.84 4.18 6.40 30 8.50

注：医院总平均住院日控制目标较去年稍有增高原因为增设康复科。

玉溪市人民医院

临床科室医疗质量管理记录册

科 室 ____眼科__________

科 主 任 ____刘莎利__________

年 度 ___2013年___________

科室管理记录册目录

1、科室人员基本情况 2、管理小组名单 3、科室质量管理目标 4、科室安全管理目标

5、科研、教学、新业务管理目标

6、1-12月份医疗质量自查评分记录、科室在夹与归档病历质量自查评价记录、医疗质量与安全总体评价及改进 7、科研及新技术项目开展情况记录 8、科室工作质量目标完成情况统计 9、科室“三基”培训课程表 10、科室“三基”培训季度总结 11、科室季度医疗安全教育记录 12、论文（杂志及会议）登记 13、备用栏

科 室 人 员 基 本 情 况

姓名 性别 出生年月 职称 职务 何年何月何校毕业 学历 备注（是否学会委员、重点专科） 科室质量与安全管理小组名单

科室质量小组管理职责：

1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划 2、负责制定科室质量与安全管理目标

3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实 4、负责制定不合格医疗结果的纠正措施和具体落实、改进 组长 副组长 （一到二人担任） 组员 （一人至少负责一项） （如有更换，及时在姓名 栏注明，并标明时间） 姓名 职责 领导、组织、责任人、科室文件管理 医疗质量 医疗安全、科研教学 病历环节与终末质量控制 医疗核心制度的落实 医疗安全管理、围手术期管理 合理用药、规范抗菌药物使用 科研教学及新业务的组织、实施、记录 临床路径、单病种付费、单病种质量管理 职务 项目及目标值 科 室 质 量 管 理 目 标

参考值 95% ， 95% 95% ， 90% 3天 ， 12天 80% ， 95% 93% 95% ， 100% 35% ， 30% 80% 各类医疗文书正规书写合格率≥ %，甲级病历率≥ %，无丙级病历。 入出院诊断符合率≥ % ， 治愈好转率≥ % 择期手术前平均住院日≤ 天，平均住院日≤ 天 危重病人抢救成功率≥ %，入院病人三日确诊率≥ %， 病床使用率 % 处方、医嘱合格率≥ %， 麻醉处方合格率 % 药品收入占业务收入比例≤ %， 抗菌药物占药品收入比例≤ % 临床主要诊断、病理诊断符合率≥ ％ 实行临床路径管理，完成医务科下达的工作任务

项目及目标值 参考值 手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为 % 100% 年内医疗事故数为 ，输血安全事故数为 ，医疗感染爆发事件为 。 有死亡必须有死亡病例讨论 三级医师查房率 %，管床医师查房每天不少于 次 医患沟通率达 %，病人或家属签字。 传染病疫情上报率 % ，无迟报、漏报、瞒报。 严格执行围手术期管理制度：术前标示，手术前、中、结束时安全核查等…… 每季度科室组织医疗安全教育会，到会人员达100% 十六项医疗核心制度知晓率达 % 0 0 0 100% 2次 100% 100% 100% 科 室 安 全 管 理 目 标

六大本记录达标 科 研 、 教 学 、新业务管 理 目 标

参考值 100% 3-5， 10 项目及目标值 科内利用周二业务学习时间组织“三基三严”理论、操作学习，并进行考试，合格率（75分） % 全年科室发表统计源期刊 篇，在省级以上杂志发表论文全年不少于 篇 打算今年开展的新业务： 打算今年开展的新技术： 打算今年申请的科研项目、课题： 一月份医疗质量自查评分记录

考核评 分 分值 项 目 医疗质量组织与管理 100 8 各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 交管理 5 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行，交医生应签名 三级医师查房管理 8 管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责 输血管理 2 输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录 急诊、平诊会诊管理 非5 手3 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位 疑难危重病人讨论管理 非6 手4 抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分 抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分 抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。 查交记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分 抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。 要求 考核检查方法 扣分原因 扣分 一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录 病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分 死亡病人讨论管理 非6 手4 要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持：内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见 查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分 查手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前标示扣2分，手术开始不及时扣1分，手术记录书写不及时扣2分。 一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知 围手术期管理 手6 对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术9点30分前必需划刀；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完善、及时 医疗安全管理 10 检查“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落并切实做好知情告知。 实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，手续每处扣5分。 病案质量 20分 按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分 随即抽查5份在夹病历和5份归档病历，发现丙级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病历小缺陷一处扣2分 合理用药 5分 符合“临床药物咨询与审查系统”。药占比手术科室控制在25%以下，非手术科室控制在40%以下 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 违反职业医师法、指令性任务不完成不得分 抗菌药物合理使用 规范职业与指令性任务 5分 符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。 10分 执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务 各种检查报告单 10分 要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查 检查住院病历5分，一处不符扣2分。 一月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 在 夹 病 历 一月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 归 档 病 历 一月份医疗质量、安全总体评价与改进

工作质量信息入院人次 手术台次 病重人次 病危人次 病例讨论例次 平均住院天数 平均药品占比 指标 出院人次 病案甲级率 申请单合格率 处方、医嘱合格率 医疗纠纷发生数 收入较去年同期增长% 住院时间>30天人数 非计划再次手术例数 死亡人次 择期手术并发症例次 单病种管理 临床路径管理 单病种限费 单病种质量管理 病种名称 例数 病种名称 例数 病种名称 例数 一、质量自查情况分析评价及整改意见： 1、病历环节与终末质量： 质控员签字： 2、医疗核心制度的落实： 质控员签字： 3、医疗安全管理、围手术期管理： 质控员签字： 4、合理用药、规范使用抗菌药物： 质控员签字： 5、临床路径、单病种付费、单病种质量管理： 质控员签字： 6、科研、教学、新业务的组织实施： 质控员签字： 二、整改情况追踪、： 质控组长签名： 三、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 质控组长签名： 二月份医疗质量自查评分记录

考核评 分 分值 项 目 医疗质量组织与管理 100 8 各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 交管理 5 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行，交医生应签名 三级医师查房管理 8 管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责 输血管理 2 输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录 急诊、平诊会诊管理 非5 手3 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位 疑难危重病人讨论管理 非6 手4 抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分 抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分 抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。 查交记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分 抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。 要求 考核检查方法 扣分原因 扣分 一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分 待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录 死亡病人讨论管理 非6 手4 要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持：内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见 围手术期管理 手6 对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术9点30分前必需划刀；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完善、及时 医疗安全管理 10 检查“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落并切实做好知情告知。 病案质量 20分 按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分 随即抽查5份在夹病历和5份归档病历，发现丙级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病历小缺陷一处扣2分 合理用药 5分 符合“临床药物咨询与审查系统”。药占比手术科室控制在25%以下，非手术科室控制在40%以下 抗菌药物合理使用 规范职业与指令性任务 10分 5分 符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。 执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务 各种检查报告单 10分 要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查 检查住院病历5分，一处不符扣2分。 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 违反职业医师法、指令性任务不完成不得分 查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分 查手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前标示扣2分，手术开始不及时扣1分，手术记录书写不及时扣2分。 一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知 实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，手续每处扣5分。 二月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 在 夹 病 历 二月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 归 档 病 历 二月份医疗质量评价

工作质量信息入院人次 手术台次 病重人次 病危人次 病例讨论例次 平均住院天数 平均药品占比 指标 出院人次 病案甲级率 申请单合格率 处方、医嘱合格率 医疗纠纷发生数 收入较去年同期增长% 住院时间>30天人数 非计划再次手术例数 死亡人次 择期手术并发症例次 单病种管理 临床路径管理 单病种限费 单病种质量管理 病种名称 例数 病种名称 例数 病种名称 例数 一、质量自查情况分析平均及整改意见： 1、病历环节与终末质量： 质控员签字： 2、医疗核心制度的落实： 质控员签字： 3、医疗安全管理、围手术期管理： 质控员签字： 4、合理用药、规范使用抗菌药物： 质控员签字： 5、临床路径、单病种付费、单病种质量管理： 质控员签字： 6、科研、教学、新业务的组织实施： 质控员签字： 二、整改情况追踪、： 质控组长签名： 三、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 质控组长签名： 三月份医疗质量自查评分记录

考核评 分 分值 项 目 医疗质量组织与管理 100 8 各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 交管理 5 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行，交医生应签名 三级医师查房管理 8 管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责 输血管理 2 输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录 急诊、平诊会诊管理 非5 手3 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位 疑难危重病人讨论管理 非6 手4 抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分 抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分 抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。 查交记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分 抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。 要求 考核检查方法 扣分原因 扣分 一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分 待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录 死亡病人讨论管理 非6 手4 要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持：内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见 围手术期管理 手6 对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术9点30分前必需划刀；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完善、及时 医疗安全管理 10 检查“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落并切实做好知情告知。 病案质量 20分 按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分 随即抽查5份在夹病历和5份归档病历，发现丙级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病历小缺陷一处扣2分 合理用药 5分 符合“临床药物咨询与审查系统”。药占比手术科室控制在25%以下，非手术科室控制在40%以下 抗菌药物合理使用 规范职业与指令性任务 10分 5分 符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。 执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务 各种检查报告单 10分 要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查 检查住院病历5分，一处不符扣2分。 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 违反职业医师法、指令性任务不完成不得分 查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分 查手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前标示扣2分，手术开始不及时扣1分，手术记录书写不及时扣2分。 一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知 实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，手续每处扣5分。 三月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 在 夹 病 历 三月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 归 档 病 历 三月份医疗质量评价

工作质量信息入院人次 手术台次 病重人次 病危人次 病例讨论例次 平均住院天数 平均药品占比 指标 出院人次 病案甲级率 申请单合格率 处方、医嘱合格率 医疗纠纷发生数 收入较去年同期增长% 住院时间>30天人数 非计划再次手术例数 死亡人次 择期手术并发症例次 单病种管理 临床路径管理 单病种限费 单病种质量管理 病种名称 例数 病种名称 例数 病种名称 例数 一、质量自查情况分析评价及整改意见： 1、病历环节与终末质量： 质控员签字： 2、医疗核心制度的落实： 质控员签字： 3、医疗安全管理、围手术期管理： 质控员签字： 4、合理用药、规范使用抗菌药物： 质控员签字： 5、临床路径、单病种付费、单病种质量管理： 质控员签字： 6、科研、教学、新业务的组织实施： 质控员签字： 二、整改情况追踪、： 质控组长签名： 三、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 质控组长签名： 四月份医疗质量自查评分记录

考核评 分 分值 项 目 医疗质量组织与管理 100 8 各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 交管理 5 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行，交医生应签名 三级医师查房管理 8 管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责 输血管理 2 输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录 急诊、平诊会诊管理 非5 手3 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位 疑难危重病人讨论管理 非6 手4 抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分 抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分 抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。 查交记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分 抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。 要求 考核检查方法 扣分原因 扣分 一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分 待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录 死亡病人讨论管理 非6 手4 要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持：内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见 围手术期管理 手6 对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术9点30分前必需划刀；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完善、及时 医疗安全管理 10 检查“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落并切实做好知情告知。 病案质量 20分 按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分 随即抽查5份在夹病历和5份归档病历，发现丙级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病历小缺陷一处扣2分 合理用药 5分 符合“临床药物咨询与审查系统”。药占比手术科室控制在25%以下，非手术科室控制在40%以下 抗菌药物合理使用 规范职业与指令性任务 10分 5分 符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。 执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务 各种检查报告单 10分 要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查 检查住院病历5分，一处不符扣2分。 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 违反职业医师法、指令性任务不完成不得分 查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分 查手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前标示扣2分，手术开始不及时扣1分，手术记录书写不及时扣2分。 一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知 实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，手续每处扣5分。 四月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 在 夹 病 历 四月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 归 档 病 历 四月份医疗质量评价

工作质量信息入院人次 手术台次 病重人次 病危人次 病例讨论例次 平均住院天数 平均药品占比 指标 出院人次 病案甲级率 申请单合格率 处方、医嘱合格率 医疗纠纷发生数 收入较去年同期增长% 住院时间>30天人数 非计划再次手术例数 死亡人次 择期手术并发症例次 单病种管理 临床路径管理 单病种限费 单病种质量管理 病种名称 例数 病种名称 例数 病种名称 例数 一、质量自查情况分析评价及整改意见： 1、病历环节与终末质量： 质控员签字： 2、医疗核心制度的落实： 质控员签字： 3、医疗安全管理、围手术期管理： 质控员签字： 4、合理用药、规范使用抗菌药物： 质控员签字： 5、临床路径、单病种付费、单病种质量管理： 质控员签字： 6、科研、教学、新业务的组织实施： 质控员签字： 二、整改情况追踪、： 质控组长签名： 三、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 质控组长签名： 五月份医疗质量自查评分记录

考核评 分 分值 项 目 医疗质量组织与管理 100 8 各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 交管理 5 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行，交医生应签名 三级医师查房管理 8 管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责 输血管理 2 输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录 急诊、平诊会诊管理 非5 手3 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位 疑难危重病人讨论管理 非6 手4 抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分 抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分 抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。 查交记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分 抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。 要求 考核检查方法 扣分原因 扣分 一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分 待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录 死亡病人讨论管理 非6 手4 要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持：内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见 围手术期管理 手6 对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术9点30分前必需划刀；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完善、及时 医疗安全管理 10 检查“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落并切实做好知情告知。 病案质量 20分 按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分 随即抽查5份在夹病历和5份归档病历，发现丙级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病历小缺陷一处扣2分 合理用药 5分 符合“临床药物咨询与审查系统”。药占比手术科室控制在25%以下，非手术科室控制在40%以下 抗菌药物合理使用 规范职业与指令性任务 10分 5分 符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。 执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务 各种检查报告单 10分 要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查 检查住院病历5分，一处不符扣2分。 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 违反职业医师法、指令性任务不完成不得分 查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分 查手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前标示扣2分，手术开始不及时扣1分，手术记录书写不及时扣2分。 一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知 实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，手续每处扣5分。 五月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 在 夹 病 历 五月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 归 档 病 历 五月份医疗质量评价

工作质量信息入院人次 手术台次 病重人次 病危人次 病例讨论例次 平均住院天数 平均药品占比 指标 出院人次 病案甲级率 申请单合格率 处方、医嘱合格率 医疗纠纷发生数 收入较去年同期增长% 住院时间>30天人数 非计划再次手术例数 死亡人次 择期手术并发症例次 单病种管理 临床路径管理 单病种限费 单病种质量管理 病种名称 例数 病种名称 例数 病种名称 例数 一、质量自查情况分析评价及整改意见： 1、病历环节与终末质量： 质控员签字： 2、医疗核心制度的落实： 质控员签字： 3、医疗安全管理、围手术期管理： 质控员签字： 4、合理用药、规范使用抗菌药物： 质控员签字： 5、临床路径、单病种付费、单病种质量管理： 质控员签字： 6、科研、教学、新业务的组织实施： 质控员签字： 二、整改情况追踪、： 质控组长签名： 三、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 质控组长签名： 六月份医疗质量自查评分记录

考核评 分 分值 项 目 医疗质量组织与管理 100 8 各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 交管理 5 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行，交医生应签名 三级医师查房管理 8 管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责 输血管理 2 输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录 急诊、平诊会诊管理 非5 手3 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位 疑难危重病人讨论管理 非6 手4 抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分 抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分 抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。 查交记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分 抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。 要求 考核检查方法 扣分原因 扣分 一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分 待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录 死亡病人讨论管理 非6 手4 要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持：内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见 围手术期管理 手6 对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术9点30分前必需划刀；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完善、及时 医疗安全管理 10 检查“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落并切实做好知情告知。 病案质量 20分 按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分 随即抽查5份在夹病历和5份归档病历，发现丙级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病历小缺陷一处扣2分 合理用药 5分 符合“临床药物咨询与审查系统”。药占比手术科室控制在25%以下，非手术科室控制在40%以下 抗菌药物合理使用 规范职业与指令性任务 10分 5分 符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。 执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务 各种检查报告单 10分 要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查 检查住院病历5分，一处不符扣2分。 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 违反职业医师法、指令性任务不完成不得分 查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分 查手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前标示扣2分，手术开始不及时扣1分，手术记录书写不及时扣2分。 一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知 实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，手续每处扣5分。 六月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 在 夹 病 历 六月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 归 档 病 历 六月份医疗质量评价

工作质量信息入院人次 手术台次 病重人次 病危人次 病例讨论例次 平均住院天数 平均药品占比 指标 出院人次 病案甲级率 申请单合格率 处方、医嘱合格率 医疗纠纷发生数 收入较去年同期增长% 住院时间>30天人数 非计划再次手术例数 死亡人次 择期手术并发症例次 单病种管理 临床路径管理 单病种限费 单病种质量管理 病种名称 例数 病种名称 例数 病种名称 例数 一、质量自查情况分析评价及整改意见： 1、病历环节与终末质量： 质控员签字： 2、医疗核心制度的落实： 质控员签字： 3、医疗安全管理、围手术期管理： 质控员签字： 4、合理用药、规范使用抗菌药物： 质控员签字： 5、临床路径、单病种付费、单病种质量管理： 质控员签字： 6、科研、教学、新业务的组织实施： 质控员签字： 二、整改情况追踪、： 质控组长签名： 三、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 质控组长签名： 七月份医疗质量自查评分记录

考核评 分 分值 项 目 医疗质量组织与管理 100 8 各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 交管理 5 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行，交医生应签名 三级医师查房管理 8 管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责 输血管理 2 输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录 急诊、平诊会诊管理 非5 手3 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位 疑难危重病人讨论管理 非6 手4 抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分 抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分 抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。 查交记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分 抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。 要求 考核检查方法 扣分原因 扣分 一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分 待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录 死亡病人讨论管理 非6 手4 要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持：内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见 围手术期管理 手6 对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术9点30分前必需划刀；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完善、及时 医疗安全管理 10 检查“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落并切实做好知情告知。 病案质量 20分 按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分 随即抽查5份在夹病历和5份归档病历，发现丙级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病历小缺陷一处扣2分 合理用药 5分 符合“临床药物咨询与审查系统”。药占比手术科室控制在25%以下，非手术科室控制在40%以下 抗菌药物合理使用 规范职业与指令性任务 10分 5分 符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。 执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务 各种检查报告单 10分 要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查 检查住院病历5分，一处不符扣2分。 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 违反职业医师法、指令性任务不完成不得分 查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分 查手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前标示扣2分，手术开始不及时扣1分，手术记录书写不及时扣2分。 一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知 实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，手续每处扣5分。 七月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 在 夹 病 历 七月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 归 档 病 历 七月份医疗质量评价

工作质量信息入院人次 手术台次 病重人次 病危人次 病例讨论例次 平均住院天数 平均药品占比 指标 出院人次 病案甲级率 申请单合格率 处方、医嘱合格率 医疗纠纷发生数 收入较去年同期增长% 住院时间>30天人数 非计划再次手术例数 死亡人次 择期手术并发症例次 单病种管理 临床路径管理 单病种限费 单病种质量管理 病种名称 例数 病种名称 例数 病种名称 例数 一、质量自查情况分析评价及整改意见： 1、病历环节与终末质量： 质控员签字： 2、医疗核心制度的落实： 质控员签字： 3、医疗安全管理、围手术期管理： 质控员签字： 4、合理用药、规范使用抗菌药物： 质控员签字： 5、临床路径、单病种付费、单病种质量管理： 质控员签字： 6、科研、教学、新业务的组织实施： 质控员签字： 二、整改情况追踪、： 质控组长签名： 三、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 质控组长签名： 八月份医疗质量自查评分记录

考核评 分 分值 项 目 医疗质量组织与管理 100 8 各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 交管理 5 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行，交医生应签名 三级医师查房管理 8 管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责 输血管理 2 输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录 急诊、平诊会诊管理 非5 手3 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位 疑难危重病人讨论管理 非6 手4 抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分 抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分 抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。 查交记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分 抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。 要求 考核检查方法 扣分原因 扣分 一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分 待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录 死亡病人讨论管理 非6 手4 要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持：内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见 围手术期管理 手6 对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术9点30分前必需划刀；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完善、及时 医疗安全管理 10 检查“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落并切实做好知情告知。 病案质量 20分 按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分 随即抽查5份在夹病历和5份归档病历，发现丙级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病历小缺陷一处扣2分 合理用药 5分 符合“临床药物咨询与审查系统”。药占比手术科室控制在25%以下，非手术科室控制在40%以下 抗菌药物合理使用 规范职业与指令性任务 10分 5分 符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。 执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务 各种检查报告单 10分 要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查 检查住院病历5分，一处不符扣2分。 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 违反职业医师法、指令性任务不完成不得分 查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分 查手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前标示扣2分，手术开始不及时扣1分，手术记录书写不及时扣2分。 一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知 实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，手续每处扣5分。 八月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 在 夹 病 历 八月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 归 档 病 历 八月份医疗质量评价

工作质量信息入院人次 手术台次 病重人次 病危人次 病例讨论例次 平均住院天数 平均药品占比 指标 出院人次 病案甲级率 申请单合格率 处方、医嘱合格率 医疗纠纷发生数 收入较去年同期增长% 住院时间>30天人数 非计划再次手术例数 死亡人次 择期手术并发症例次 单病种管理 临床路径管理 单病种限费 单病种质量管理 病种名称 例数 病种名称 例数 病种名称 例数 一、质量自查情况分析评价及整改意见： 1、病历环节与终末质量： 质控员签字： 2、医疗核心制度的落实： 质控员签字： 3、医疗安全管理、围手术期管理： 质控员签字： 4、合理用药、规范使用抗菌药物： 质控员签字： 5、临床路径、单病种付费、单病种质量管理： 质控员签字： 6、科研、教学、新业务的组织实施： 质控员签字： 二、整改情况追踪、： 质控组长签名： 三、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 质控组长签名： 九月份医疗质量自查评分记录

考核评 分 分值 项 目 医疗质量组织与管理 100 8 各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 交管理 5 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行，交医生应签名 三级医师查房管理 8 管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责 输血管理 2 输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录 急诊、平诊会诊管理 非5 手3 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位 疑难危重病人讨论管理 非6 手4 抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分 抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分 抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。 查交记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分 抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。 要求 考核检查方法 扣分原因 扣分 一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分 待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录 死亡病人讨论管理 非6 手4 要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持：内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见 围手术期管理 手6 对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术9点30分前必需划刀；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完善、及时 医疗安全管理 10 检查“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落并切实做好知情告知。 病案质量 20分 按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分 随即抽查5份在夹病历和5份归档病历，发现丙级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病历小缺陷一处扣2分 合理用药 5分 符合“临床药物咨询与审查系统”。药占比手术科室控制在25%以下，非手术科室控制在40%以下 抗菌药物合理使用 规范职业与指令性任务 10分 5分 符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。 执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务 各种检查报告单 10分 要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查 检查住院病历5分，一处不符扣2分。 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 违反职业医师法、指令性任务不完成不得分 查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分 查手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前标示扣2分，手术开始不及时扣1分，手术记录书写不及时扣2分。 一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知 实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，手续每处扣5分。 九月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 在 夹 病 历 九月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 归 档 病 历 九月份医疗质量评价

工作质量信息入院人次 手术台次 病重人次 病危人次 病例讨论例次 平均住院天数 平均药品占比 指标 出院人次 病案甲级率 申请单合格率 处方、医嘱合格率 医疗纠纷发生数 收入较去年同期增长% 住院时间>30天人数 非计划再次手术例数 死亡人次 择期手术并发症例次 单病种管理 临床路径管理 单病种限费 单病种质量管理 病种名称 例数 病种名称 例数 病种名称 例数 一、质量自查情况分析评价及整改意见： 1、病历环节与终末质量： 质控员签字： 2、医疗核心制度的落实： 质控员签字： 3、医疗安全管理、围手术期管理： 质控员签字： 4、合理用药、规范使用抗菌药物： 质控员签字： 5、临床路径、单病种付费、单病种质量管理： 质控员签字： 6、科研、教学、新业务的组织实施： 质控员签字： 二、整改情况追踪、： 质控组长签名： 三、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 质控组长签名： 十月份医疗质量自查评分记录

考核评 分 分值 项 目 医疗质量组织与管理 100 8 各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 交管理 5 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行，交医生应签名 三级医师查房管理 8 管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责 输血管理 2 输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录 急诊、平诊会诊管理 非5 手3 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位 疑难危重病人讨论管理 非6 手4 抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分 抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分 抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。 查交记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分 抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。 要求 考核检查方法 扣分原因 扣分 一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分 待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录 死亡病人讨论管理 非6 手4 要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持：内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见 围手术期管理 手6 对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术9点30分前必需划刀；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完善、及时 医疗安全管理 10 检查“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落并切实做好知情告知。 病案质量 20分 按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分 随即抽查5份在夹病历和5份归档病历，发现丙级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病历小缺陷一处扣2分 合理用药 5分 符合“临床药物咨询与审查系统”。药占比手术科室控制在25%以下，非手术科室控制在40%以下 抗菌药物合理使用 规范职业与指令性任务 10分 5分 符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。 执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务 各种检查报告单 10分 要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查 检查住院病历5分，一处不符扣2分。 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 违反职业医师法、指令性任务不完成不得分 查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分 查手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前标示扣2分，手术开始不及时扣1分，手术记录书写不及时扣2分。 一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知 实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，手续每处扣5分。 十月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 在 夹 病 历 十月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 归 档 病 历 十月份医疗质量评价

工作质量信息入院人次 手术台次 病重人次 病危人次 病例讨论例次 平均住院天数 平均药品占比 指标 出院人次 病案甲级率 申请单合格率 处方、医嘱合格率 医疗纠纷发生数 收入较去年同期增长% 住院时间>30天人数 非计划再次手术例数 死亡人次 择期手术并发症例次 单病种管理 临床路径管理 单病种限费 单病种质量管理 病种名称 例数 病种名称 例数 病种名称 例数 一、质量自查情况分析评价及整改意见： 1、病历环节与终末质量： 质控员签字： 2、医疗核心制度的落实： 质控员签字： 3、医疗安全管理、围手术期管理： 质控员签字： 4、合理用药、规范使用抗菌药物： 质控员签字： 5、临床路径、单病种付费、单病种质量管理： 质控员签字： 6、科研、教学、新业务的组织实施： 质控员签字： 二、整改情况追踪、： 质控组长签名： 三、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 质控组长签名： 十一月份医疗质量自查评分记录

考核评 分 分值 项 目 医疗质量组织与管理 100 8 各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 交管理 5 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行，交医生应签名 三级医师查房管理 8 管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责 输血管理 2 输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录 急诊、平诊会诊管理 非5 手3 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位 疑难危重病人讨论管理 非6 手4 抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分 抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分 抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。 查交记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分 抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。 要求 考核检查方法 扣分原因 扣分 一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分 待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录 死亡病人讨论管理 非6 手4 要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持：内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见 围手术期管理 手6 对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术9点30分前必需划刀；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完善、及时 医疗安全管理 10 检查“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落并切实做好知情告知。 病案质量 20分 按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分 随即抽查5份在夹病历和5份归档病历，发现丙级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病历小缺陷一处扣2分 合理用药 5分 符合“临床药物咨询与审查系统”。药占比手术科室控制在25%以下，非手术科室控制在40%以下 抗菌药物合理使用 规范职业与指令性任务 10分 5分 符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。 执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务 各种检查报告单 10分 要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查 检查住院病历5分，一处不符扣2分。 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 违反职业医师法、指令性任务不完成不得分 查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分 查手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前标示扣2分，手术开始不及时扣1分，手术记录书写不及时扣2分。 一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知 实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，手续每处扣5分。 十一月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 在 夹 病 历 十一月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 归 档 病 历 十一月份医疗质量评价

工作质量信息入院人次 手术台次 病重人次 病危人次 病例讨论例次 平均住院天数 平均药品占比 指标 出院人次 病案甲级率 申请单合格率 处方、医嘱合格率 医疗纠纷发生数 收入较去年同期增长% 住院时间>30天人数 非计划再次手术例数 死亡人次 择期手术并发症例次 单病种管理 临床路径管理 单病种限费 单病种质量管理 病种名称 例数 病种名称 例数 病种名称 例数 一、质量自查情况分析评价及整改意见： 1、病历环节与终末质量： 质控员签字： 2、医疗核心制度的落实： 质控员签字： 3、医疗安全管理、围手术期管理： 质控员签字： 4、合理用药、规范使用抗菌药物： 质控员签字： 5、临床路径、单病种付费、单病种质量管理： 质控员签字： 6、科研、教学、新业务的组织实施： 质控员签字： 二、整改情况追踪、： 质控组长签名： 三、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 质控组长签名： 十二月份医疗质量自查评分记录

考核评 分 分值 项 目 医疗质量组织与管理 100 8 各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 交管理 5 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行，交医生应签名 三级医师查房管理 8 管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责 输血管理 2 输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录 急诊、平诊会诊管理 非5 手3 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位 疑难危重病人讨论管理 非6 手4 抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分 抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分 抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。 查交记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分 抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。 要求 考核检查方法 扣分原因 扣分 一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分 待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录 死亡病人讨论管理 非6 手4 要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持：内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见 围手术期管理 手6 对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术9点30分前必需划刀；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完善、及时 医疗安全管理 10 检查“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落并切实做好知情告知。 病案质量 20分 按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分 随即抽查5份在夹病历和5份归档病历，发现丙级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病历小缺陷一处扣2分 合理用药 5分 符合“临床药物咨询与审查系统”。药占比手术科室控制在25%以下，非手术科室控制在40%以下 抗菌药物合理使用 规范职业与指令性任务 10分 5分 符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。 执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务 各种检查报告单 10分 要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查 检查住院病历5分，一处不符扣2分。 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分 违反职业医师法、指令性任务不完成不得分 查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分 查手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前标示扣2分，手术开始不及时扣1分，手术记录书写不及时扣2分。 一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知 实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，手续每处扣5分。 十二月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 在 夹 病 历 十二月份科室住院病历质量自查评价记录

类别 ID号 管床医生 病历缺陷 得分 归 档 病 历 十二月份医疗质量评价

工作质量信息入院人次 手术台次 病重人次 病危人次 病例讨论例次 平均住院天数 平均药品占比 指标 出院人次 病案甲级率 申请单合格率 处方、医嘱合格率 医疗纠纷发生数 收入较去年同期增长% 住院时间>30天人数 非计划再次手术例数 死亡人次 择期手术并发症例次 单病种管理 临床路径管理 单病种限费 单病种质量管理 病种名称 例数 病种名称 例数 病种名称 例数 一、质量自查情况分析评价及整改意见： 1、病历环节与终末质量： 质控员签字： 2、医疗核心制度的落实： 质控员签字： 3、医疗安全管理、围手术期管理： 质控员签字： 4、合理用药、规范使用抗菌药物： 质控员签字： 5、临床路径、单病种付费、单病种质量管理： 质控员签字： 6、科研、教学、新业务的组织实施： 质控员签字： 二、整改情况追踪、： 质控组长签名： 三、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 质控组长签名： 科研及新技术开展记录

题目 科研 新技术 已开展病例的住院号（至少10例） 备注

注：根据项目的性质分别在“科研”和“新技术”栏中打“√”（新技术包括新项目、新疗法、新手术等）

科室工作质量目标完成情况统计

序号 项目 目标值 一季度 二季度 三季度 四季度 全年总计 1 2 3 4 5 6 收入较去年同期增长% 收住数 出院数 临床床位使用率 临床床位周转次数 平均住院日 住院>30天病人例数 4级手术占总手术例数的比例 出入院诊断符合率 治愈好转率 非计划再次手术例数 主院（急诊）危重病人抢救成功率 无菌手术甲级愈合率 无菌手术切口感染例数 I类切口预防使用抗菌药物率 I类切口预防使用抗菌药物时机合理率 应用抗菌药物病原微生物送检率 手术前后诊断符合率 临床和病理诊断符合率 病历甲级率 申请单合格率 门诊病历合格率 处方、医嘱合格率 药品占总费用比 医院感染发生例数 医院感染漏报例数 传染病漏报例数 医疗纠纷发生例数 医疗缺陷发生例数 三基”培训合格率 ______年_______科“三基”培训课程表

时间 内容 授课人 效果评价 填表说明：

1、 本表为科室培训课程，至少2周一课，课时20-30分钟，时间安排在每周二业务学习时间。 2、 内容部分为“三基”训练指南，全年完成一个循环，科主任或科内业务骨干负责授课。

______年_______科“三基”培训第一季度总结

______年_______科“三基”培训第二季度总结

______年_______科“三基”培训第三季度总结

______年_______科“三基”培训第四季度总结

______年_______科医疗安全教育记录

时间 医疗安全教育内容 授课人 效果评价（听课人员体会） 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度

科室论文（杂志及会议）登记

日期 论文题目 杂志或会议名称 期刊号/会议主办单位 第一 作者 第二 第三 备 用 栏