围手术期止血药分析

一、围手术期临床常用止血药的特点及注意事项

目前国内临床常用的止血药根据不同作用机制大体上可以分为5大类,现将各药物的作用特点及注意事项归纳如下,供临床借鉴参考。

1、促进凝血系统功能的药物 该类药物能促进肝脏合成凝血酶原和其他凝血因子, 或者提高它们的活性, 或能促进凝血因子从贮存部位释放, 进而加速血液凝固, 主要用于手术前、后的预防出血和止血。

（1） 血凝酶 血凝酶又称蛇凝血素酶或巴曲酶, 其凝血酶样作用能促进出血部位的血小板聚集, 释放一系列凝血因子,包括血小板因子3,能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白单体,进而耦联聚合成难溶性纤维蛋白, 促进出血部位的血栓形成和止血;其类凝血激酶样作用是由于释放的血小板因子3引起,凝血激酶被激活后, 可加速凝血酶的生成, 而促进凝血过程。本品可用于治疗和防治多种原因的出血。注射用血凝酶仅促进出血部位的血小板凝集, 并不使血液处于高凝状态,因此对腹部择期手术患者的血小板功能和凝血功能无明显影响。血凝酶用于各类外科手术预防出血时应于手术前1 h肌注或前15min静注1kU。DIC导致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠初3个月妇女不应使用。

（2）维生素K 维生素K1、K2 为脂溶性, K3、K4为人工合成,水溶性。维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成, 维生素K1注射液临床主要用于维生素K 缺乏引起Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子合成障碍或异常而致的出血，香豆素类、水杨酸钠等所致的低凝血酶原血症和新生儿出血，以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生素K 缺乏。维生素K1迅速静注可出现面部潮红、出汗、胸闷等,甚至可致血压剧降而死亡。新生儿应用维生素K1后可能出现高胆红素血症、黄疸和溶血性贫血。对红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的特异质患者,维生素K2、K3、K4可诱发溶血性贫血，鉴于其不良反应多发性和严重性，2011年国家不良反应中心发布《警惕维生素K1注射液的不良反应》，文中提到“建议医务人员应严格掌握维生素K1注射液的适应症，权衡患者的治疗利弊，谨慎用药；严格按照药品说明书规定的用法用量给药；选择合理的给药途径，并严格控制给药速度。” （3）酚磺乙胺􀀁 酚磺乙胺又称止血敏或止血定, 是作用于血管的止血药, 能增强毛细血管抵抗力, 降低毛细血管通透性, 并能增强血小板黏附功能。本品常与缩宫素合用于胎儿娩出后的止血治疗 。本品预防手术后出血应于术前15~ 30 m in 静滴或肌注0.25~0.5g , 必要时2 h 后再注射0. 25g。此药的不良反应少, 使用较多, 但效果不甚确切。但要注意的是, 根据文献报道，酚磺乙胺注射液与维生素K，联合应用时可致过敏性休克：与头孢哌酮、头孢他啶、头孢拉啶、阿米卡星、环丙沙星联用时或与脂肪乳剂联用时致过敏性休克也有报道。因此，酚磺乙胺注射液与抗生素、维生素K。等联合应用时应加强注意．以降低不良反应发生的可能。 （4）去氨加压素􀀁 去氨加压素为改变了的天然激素精氨酸加压素, 使精氨酸加压素的抗利尿作用增加, 减少了对平滑肌的作用, 从而减轻其增压的不良反应。静脉或皮下注射本品, 可增加血浆内促凝血因子Ⅷ的活性2~ 4 倍, 也可增加血管中血友病抗原因子,并释出纤维蛋白溶酶原激活物, 从而增强手术患者的凝血功能,减少术中出血量。本品对某些疾病如肝硬化、尿毒症、药物所致血小板功能障碍导致的出血有效。对血小板减少而致的出血无效。但要注意此药的不良反应, 如尿量减少,少数病例可出现轻度血压升高,长时间使用应注意水、钠潴留情况,偶见短暂血压下降、心率加快、头痛、恶心。我院存在不合理使用去氨加压素的现象，特别是甲状腺病人术后，术后2到3天多服用流质食物，会摄入大量水分，使用去氨加压素容易引起低钠血症。

2、抗纤维蛋白溶解药􀀁 该类药物主要通过抑制纤溶酶原各种激活因子, 使纤溶酶原不能转变为纤溶酶, 或者直接抑制纤维蛋白溶解, 达到止血作用。临床上主要将该类药物用于治疗妇产科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手术引起的出血或术后渗血、原发性纤溶症出血、晚期弥散性血管内凝血等出血倾向。该类药物主要包括止血芳酸( 即氨甲苯酸) 、止血环酸( 即氨甲环酸、凝血酸、抗血纤溶环酸) 、6-氨基己酸、二乙酰氨乙酸乙二胺等。该类药物对严重大出血, 如癌症引发的出血则无效, 且不适用于非纤维蛋白溶解引起的出血性疾病, 如遗传性凝血因子异常引起的血友病等。使用该类药物时剂量要准确合理, 如过量应用会诱发血栓形成, 甚至造成心肌梗死; 肾功能不良者、进行泌尿科手术后出现血尿及有血栓形成倾向的患者应禁用或慎用此类药物。使用该类药物后可能会出现头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、嗜睡等不良反应。另外,在2012年7月《英国医学杂志》上发表说，给需要手术的病人使用氨甲环酸，可使他们的输血需求平均降低约三分之一。 3、降低毛细血管通透性药􀀁 该类药直接作用于血管平滑肌, 增强小动脉、小静脉和毛细血管收缩力, 降低毛细血管通透性, 从而产生止血效果, 主要用于毛细血管出血, 对凝血过程无明显影响。目前, 临床上常用的该类药物主要有卡络磺钠和脑垂体后叶素。脑垂体后叶素是一种缩血管作用较强的止血药, 可直接作用于血管平滑肌, 收缩毛细血管、小动脉、小静脉, 减少内脏血流量, 促进血管破损处的血凝过程并形成凝块, 从而起到止血作用。临床上主要将该药用于治疗肺血管破裂所致的咯血、门静脉高压引起的消化道出血等急症, 还可用于治疗产后出血、产后子宫复旧不全、不完全流产等引起的出血症状。应缓慢静脉滴注本品。用药后,如果出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等不良反应, 应立即停药。患有冠心病、心力衰竭、肺心病、高血压及动脉硬化的患者应禁用此类药物。

二、围手术期止血药的合理应用

1、必须要有用药指征􀀁 除凝血功能障碍外, 以下几项为应用止血药的适应证: （1）已知凝血因子缺乏, 如血友病;（2）有易出血病史, 患者本人诉经常出现瘀斑, 出血后凝血慢, 或者术前检查凝血指标延长1 倍以上; （3）年老体虚, 有手术病史或出血病史者, 而无血栓性疾病史者; （4）饮食长期不良, 严重贫血, 术前中西医调整不能恢复, 甚至输血亦不能纠正出血者; （5）大量出血, 入院后大量输入不新鲜血者, 经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者; （6）术中发现有明显的广泛性渗血、明确的凝血功能障碍可以应用止血药物; ( 7) 出血800ml以上, 经补液使血液稀释者。

对处于高凝状态的患者, 围手术期一般不需应用止血药; 对于深静脉血栓、肺栓塞高发的手术, 用药的思路应该考虑预防血栓形成; 术前多有房颤, 甚至有些有脑梗死, 左心房 血栓的患者, 止血药的应用当属禁忌。

2、提倡术前、术中用, 术后原则上不用􀀁 预防术间出血,使手术野更加清晰, 避免血肿产生等, 都应在术前用药。对于术前凝血功能正常的患者, 只要不是术中失血太多, 其术后凝血功能应该没有太大变化, 甚至有的患者由于手术的应激造成凝血因子的释放, 会造成术后凝血机制更高。另外, 围手术期患者活动少, 大多卧床休息, 本身就容易诱发下肢深静脉血栓形成,手术后患者卧床期间使用止血药物更加容易导致深静脉血栓形成, 造成肺栓塞等。因此,提倡术前、术中应用止血药, 术后原则上不用药。 3、严格掌握止血药的剂量, 避免因剂量不当带来不良事件，过量应用抗纤维蛋白溶解药（止血芳酸、止血环酸）会诱发下肢静脉、脑及肺部血栓形成, 甚至造成心肌梗死。过量应用蛇毒血凝酶会导致止血作用降低。