1. 本表格收集的信息不对外公开。 班 2. 请认真填写，字迹工整，内容准确。
3、以下有关个人基本信息部分均以户口本上信息为准。 姓 名 性别 个人在校用名 基本家庭地址 信息 体质 特体育特长 长爱在哪方面能为班集好 体做贡献 小学在语文 校基班干部 本任职情况 情况 最喜欢的学科： 出生 日期 年 月 日 身份证号码 小学毕业学校 良好（ ） 有疾病（ ） 不能参加 活动 其他兴趣爱好 是否愿意担任班干部 小学毕业考试成绩 数学 英语 你在班级中的感受 原因： 开心（ ） 孤独（ ） 恐惧（ ） 其他： 原因： 最喜欢的老师： 日平均每天 元零花钱 平均每天看电视 小时 平均每天上网 小时 常生是否去过网吧 经常（ ） 偶尔（ ） 从未（ ） 活习惯 周末主要活动 做作业（ ） 补习班（ ） 看电视（ ） 上网（ ） 外出活动（ ） 家庭类型 单亲（ ） 离异（ ） 留守（ ）以上都不是（ ） 家家庭成员 庭基 本情 况 家庭教育 姓名 职业 联系电话 你对家 的感觉 温暖（ ） 不安（ ） 恐惧（ ）其他 备注 严格，经常打骂（ ）； 严格，讲道理为主（ ）； 宽，凡事都依我（ ）； 宽，很少过问我的事（ ） 新乡市第三十六中学
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