陕西省工程建设监理统表格

工程开工/复工报审表

工程名称： 编号：

致： （监理单位） 我方承包的 工程已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附：1、开工/复工报告 2、证明文件 承包单位（章） 项目经理： 资质证号: 日 期: 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 岗位证书 日 期 本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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A2

施工组织设计（方案/变更）报审表

工程名称： 编号：

致： （监理单位） 我方已依照施工合同有关规定完成了 工程施工组织设计（方案/变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案/变更） 承包单位（章） 项目经理： 资质证号: 日 期: 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 岗位证书 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 岗位证书 日 期 本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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A3

分包单位资格报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （专业/劳务分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，能够保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1、分包单位资质材料： 2、分包单位业绩材料： 分包工程占全部工程 分包（部位）名称 工程数量 拟分包工程合同额 % 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 岗位证号 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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A4

报验审请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我单位已完成了 工作，并按按规范、难标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审核意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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A5

工程款支付申请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共计（大写） ，（小写 ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程支付证书。 附件：1、工程量清单； 2、运算方法。 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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A6

监理工程师通知回复单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章） 项目经理： 资质证号 日 期 复查意见： 项目监理机构 总/ 专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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A7

工程临时延期申请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 依照施工合同条款 条的规定，由于 缘故，我方申请工程延期，现报上，请予以批准。 附件： 1、工程延期的依据及工期运算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料： 本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

承包单位 项目经理 资质证号 日 期 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印

A8

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。先将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附：1、 数量清单 2、 质量证明文件 3、 自检结果 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总／专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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A9

工程竣工报验单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程 1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2、 符合/不符合我国现行工程建设标准； 3、 符合/不符合设计文件要求； 4、 符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，能够/不能够组织正式验收。 项目监理机构 本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。 总监理工程师 岗位证号 日 期 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印

A10

工程进度打算报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 兹上报 年 季 月 工程施工进度打算，请审查批准。 附件： 施工进度打算（包括形象进度、实物工程量、机构、劳动力打算） 编制说明 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 总监理工程师审查意见： 项目监理机构 本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。 总监理工程师 岗位证号 日 期 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印

A11

施工测量放线报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我们已完成 （工程部位或工程名称）的施工放线工作，请予以审查。 附件： 1、测量放线成果表 2、成果爱护措施 承包单位（章） 测量员 项目经理 资质证号 日 期 审查意见： 1、测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合要求； 2、经实地检验，测量成果正确/不正确，精度满足/不满足要求； 3、操纵标志是/否明显、牢靠； 4、检验合格纠正差错后再报。 项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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A12

质量事故（缺陷）处理方案报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 年 月 日 时， 在 发生工程质量问题，我方拟采取以下处理方案，请予以审批。 处理方案及详图： 附件： 质量事故（缺陷）报告 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 设计单位意见 ： 设计单位 项目负责人 日 期 本表一式四份,建设单位、监理单位、设计单位、承包单位各一份。

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A13

混凝土浇注报审表

工程名称： 编号：

致： （监理单位） 拟定于 年 月 日 时 浇注 （部位）混凝土，混凝土强度等级C 。请予以审查。 附件： 1、上一工序报验申请表 份 2、混凝土配合比通知单 份 3、隐藏工程预检记录 份 4、分部分项工程质量评审表 份 5、质量保证资料等 份 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 各专业监理工程师审查意见： 各专业监理工程师会签： 岗位证号 日 期 总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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B1

监理工程师通知单

工程名称： 编号： 致： 事由与内容： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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B2

工程暂停令

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 由于 缘故，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期

本表一式四份,建设单位、监理单位、承包单位、工程质量安全监督单位各一份。

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B3

工程款支付证书

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 依照施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写） 。请按合同规定及时付款。 其中： 1、承包单位申报款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 5、 本期应会款为： 附件： 1、承包单位的工程付款申请表及附件； 2、项目监理机构审查记录。 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印

B4

工程延期审批表

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 依照施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，通过审核评估： 同意工期 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原先的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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B5

费用索赔审批表

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 依照施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 索赔金额的运算： 项目监理机构 总监理工程 岗位证号 日 期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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B6

安全隐患通知单

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 你方施工 工程，存在以下不安全隐患，务必于 年 月 日前采取措施完成整改。 隐患内容： 整改要求： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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B7

工程变更令

工程名称： 编号： 致： 由于 缘故，现通知你方对 工程进度以下变更。 变更内容： 工期要求： 费用调整： 其它： 附件： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期

本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。

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C1

监理工作联系单

工程名称： 编号： 致： 事由与内容： 单 位 负责人 日 期

本表一式两份。

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C2

工程变更单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 由于 缘故，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位 代表人 日 期

一致意见: 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期 日期 日期 本表一式四份，建设单位、承包单位、监理单位、设计单位各一份。 注：重大变更须经有关单位审批。

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C3

费用索赔申请表

工程名称： 编号： 致： 依照 合同条款 条的规定，由于 缘故，我方要求向 （单位）索赔，金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及通过： 索赔金额的运算： 附：证明材料 索赔单位 负责人 日 期

本表一式三份

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C4

监理日志

工程名称： 编号：

日期 监理人员动态 承包单位人员动态 材料进场情形 质量检查、试验概要 承包单位提出的问题 对承包单位问题的答复或指令： 来往函件记录 要紧会议、会谈、洽谈 承包单位进行/完成的要紧工作 见证取样记录： 巡视/旁站/平等检验记录 1、工程部位 2、时刻 3、存在问题 4、处理措施 总监理工程师巡视记要 承包单位机械使用情形 材料使用情形 天气 气温 记事： 记录人； 总监/总监代表签字： 日期： 本表一式三份

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C5

备忘录

工程名称： 编号： 致： 事由与内容： 提出单位： 负责人： 日 期： 抄送： 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印

C6

监理工作月报

（ 年 月）

工程名称： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 项目总监： 填报时刻： 年 月 日

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序号 月报内容 本月 工程 概况 及 工程 形象 进度 核验情形分析及综合评判 1 实际完成情形与打算进度比较 2 本月工程进度 对进度完成情形及采取措施成效的分析 工程质量与安全情形分析 3 本月工程质量与安采取工程全 质量安全措施及成效 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印

工程量审 核情形 本 月 工 程 计 量 与 工 程 款 支 付 工程款审批及支付情形 工程款支付情形分析 本月采取的措施及成效 合 同 及 其 它 事 项 的 处 理 情 况 工程 变更 4 工程 延期 （误） 费用 索赔 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印

5 对进度、质量、工程款支付等方面情形综合评判 6 本 月 监 理 工 作 小 结 监理工作情形 关于工程意见和建议 下月监理工作的重点及需要解决的问题 本表一式三份，建设单位、监理公司、项目监理机构各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印

C7

工地例会纪要

第 页， 共 页

工程名称 会议时刻 参加单位/人员： 会议内容： 决定事项： 记录人： 与会单位 会议地点 主持人 第 次 代表会签 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印

C7

工地例会纪要

第 页， 共 页

工程名称 会议时刻 参加单位/人员： 会议内容： 决定事项： 记录人： 与会单位 会议地点 主持人 第 次 代表会签 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印

C8

试验记录

工程名称 : 编号:

试验项 序号 目名称 说明： 填表人 填表日期 年 月 日 成日期 录编号 试验完 试验记 试验单位 试验结果 见证人 备注 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印

C9

验收记录

工程名称 : 编号:

验收项 序号 目名称 备注: 填表人 填表日期 年 月 日 时刻 监理 施工 其他 验收人员 验收结果 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印

C10

在建工程监理卡片

工程名称 : 编号:

工程名称 工程地址 结构类型 合同工期 勘察单位 设计单位 建设单位 监理单位 承包单位 检测单位 监理合同号 层数/高度/跨度/面积/长度 质量安全监督单位 建设单位驻场人员及职责 承包单位人员及职责 合同造价 资质等级证号 资质等级证号 资质等级证号 资质等级证号 资质等级证号 资质等级证号 开始监理证号 项目监理机构人员及职责 监理内容: 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印