赔偿仲裁申请书

来源：星星旅游

　　申请人：_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。

　　被申请人：_____________公司。

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：_________________

　　请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤。

　　事实及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中，因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

　　由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

　　此致

　　________________劳动和社会保障局

　　申请人：______________

　　_____________年__________月__________日

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