受理编号： 受 理 企 业 名 称 联系人/电话 种植基地名称 申请形式 申请资料受理人 评 审 审查 审核 审 批 发证基地名称 评审资料审查人 （由考核部门负责人填写） •□初次申请 •□换证申请 •□重新申请 •□更改申请 •□其他 备 注 签字 日期 日期 日期 评审部门申请资料接收人 签字 评审组长接受任务 评审日期 被评审基地名称 签字 日期 签字 签字 签字 签字 日期 日期 日期 审查资料审核人 （由分支局分管局长或省局业务处分管处长填写） 报批资料审核人 （由省局食检处业务科科长填写） 报批资料审批人 （由省局食检处业务分管处长填写） 日期 证书编号 发 合 发证日期 年 月 日 制证人 校证人 领证人 归档 通知书编号 不 通知日期 合 经 办 人 格 签字 签字 签字 日期 日期 日期 日期 证 格 归档材料接收人 签字 注：① 各有关人员应认真填写流程卡上相应栏目，不得漏填或缺填。②自受理之日起30日内作出是否备案的决定。受理部门应在7日内完成初审并作出是否到现场审核的决定。需要现场审核的，应在受理之日起15日内完成，在20个工作日内将申请材料报送省局食检处。省局食检处收到报批材料后，在5日内分别作出是否准予备案的决定。准予备案的，在10日内颁发备案证书；不予备案的，书面说明理由。③ 对复查换证或更改备案内容的，受理部门应向企业收回原备案证书。
受理编号：
出口茶叶种植基地检验检疫
备案评审记录
评审类型 □初次评审 □重新评审 □换证复查 □监督检查 □更改评审
评审方式 □资料审核 □现场审核
申请企业名称
茶 叶基 地名 称 基地地址 评审日期 年 月 日
浙江检验检疫局食品检验处 制
（2006版）
填 写 须 知
一、 要求用钢笔填写或电子文本，文字工整、清楚。 二、 评审组对企业的评审按以下程序进行：
1. 文件(申请书和资料等)审核； 2.见面会； 3.现场评审； 4.评审组内部会议；
5.总结会，向企业反馈评审情况。
三、文件资料审核应对照《浙江检验检疫局出口茶叶种植基地备案管理细
则》、《出口茶叶种植基地检验检疫备案条件和要求》中有关要求进行，“判定”栏内根据情况选择打“√”或涂黑，在“客观描述”栏中记录审核情况。
四、 评审组应在本表“判定”栏内根据情况填写“是、否、有、无、不适
用”等内容。在“客观描述”栏中记录观察到的具体情况或理由。 五、 记录也可作为日常监督检查的记录表。
六、 鉴于被评审基地或评审依据的特殊要求，本记录不足以满足
记录需要时，应另外附上附加核查记录表。
七、本记录作为登记评审过程的原始凭证，评审人员不得随意漏项、漏填。
1、《浙江检验检疫局出口茶叶种植基地备案管理细则》 2、《出口茶叶种植基地检验检疫备案条件和要求》 评审依据 3、 评审组成员 职务 组长 姓 名 单 位 资格 组员 评审组分工 资 料 审 核 审核内容 卫生注册证书是否有效 出有符合要求的植保员 口企对茶叶基地的管理制定 业 对原料加工企业的管理制度 溯源管理制度 申请表 与出口企业的关系证明 茶园管理制度 农药、化肥管理制度 可选农药清单 茶鲜叶采收、运输管理制度 叶原料批次管理制度 基地 有毒有害物质检验监控制度 茶园土壤检测报告 基地负责人、植保员证明 基地平面图及地块组成清单 □ 符合要求。 □ 不符合要求，但已进行补正。 □ 在30日内未补正，视为自动撤回申请。 审核结论 评审组长签名： 年 月 日 审 核 情 况 判 定 □有效 □无效 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 基地类型： 客观描述 现场审核企业人员签到 姓 名 部 门 职务/岗位 见面会主要内容记录 评审评 审 要 求 内容 1.1基地连片种植面积不少于100 亩，实行原产地保护的茶叶其种植面积可适当缩小。 判客 观 描 述 定 一、种植基地基本情况 1.2周围环境无污染源或远离污染源。茶园与其他作物的隔离情况。 1.3基地的土壤、空气和灌溉水应符合无公害茶叶产地环境要求。基地定期监测土壤有毒有害物质（验证检测报告，至少二年一次）。 1.4基地设有农用物资管理部门 。 1.5基地对使用的种子（苗）、农药、肥料实行统一购买，统一供应，统一管理。 1.6有专用的农资保管场所，配有专用的农药喷洒用具及其它农用器具。 1.7有一名专职或兼职植保员。 2.1茶园管理制度，按茶园或地块建立栽培档案，内容应包括基地管理的组织机构图，基地管理员和植保员职责，基地茶园的组成清单、面积及茶园地块图等。 检测报告编号： 检测单位： 检测时间： 验证相应记录： 地块有否标识： 地块图与实地是否相符： 二、基地日常管理要求 2.2建立良好种植规范，并详细记录茶树 栽培过程中的农事活动，内容包括病虫害防治、施肥、鲜叶采摘、修剪、除草、种植、耕作等。 2.3检查农药、化肥的采购、保管、发放、 配制、施用和残留监控措施等是否按文件要求执行，农药、化肥的出入库记录和分发档案是否建立。 2.4是否建立可选农药清单，清单内容应包括农药的中文名称（包括商品名）、英文名称、农药登记号、安全间隔期、农药的作用及农药使用标准规范和稀释表等。实际使用的农药是否在清单内。 验证相应文件和记录： 验证相应记录： 2.5检查采收、运输管理制度的执行情况， 鲜叶在农药安全间隔期后采收，有鲜叶采摘和流向记录，记录内容包括鲜叶的采摘日期、采摘方式、数量、初加工厂名称等。 2.6检查种植基地茶叶有毒有害物质检验监控制度的建立和执行情况。制度应包括抽样方法和频率、检测项目、检测方法等。 验证相关记录： 采摘方式： 鲜叶储存器具： 2.7是否建立原料批次管理制度，检查出口茶叶的可追溯性情况。 2.8基地的各项记录至少保存3年。 3.1遵循“预防为主，综合治理”的植保方针，综合运用农业、物理、生物、化学防治措施，控制有害生物，将农药残留降低到标准允许的范围内。 3.2种植基地应选择高效、低毒、低残留农药品种。必须符合进口国以及我国有关部门的规定，严禁使用我国法律、法规、规章及茶叶进口国禁用或限用的农药。实地查看农资仓库及茶地有否违禁农药及农药包装物。 3.3农药应由基地农资管理部门统一向有资质的农药销售商采购，并加强对购进农药的验收管理。首次采购的农药必须经过有效成分检测，确认合格后方可发放使用。 3.4农药的发放要根据不同时期的病虫害发生情况，由植保员提出书面申请，农资管理部门审批后方可发放。 3.5农药由植保员领取后按照农药使用标准规范和稀释表确定的稀释比例进行配制,并监督农药喷洒及器具清洗。 3.6施药后剩余的农药由基地植保员负责退回基地农资管理部门，统一处理，并做好记录。 3.7基地使用的肥料必须经过有效成分确认，茶树种植宜使用有机肥。农家肥等有机肥料施用前应经无害化处理，有机肥中污染物质含量应符合有关规定，微生物肥料应符合NY/T227要求，叶面肥应使用农业部门登记注册的品种。 基地鲜叶批次编号方式： 病虫害防治措施： 农业： 物理： 生物： 三、基地农药、肥料管理要求 农药的供应商： 农药成分检测报告： 四 、 4.1经过有关部门培训并有植保员资格书。基地4.2具有茶学、植物保护和农药使用的基本植知识，熟悉国内外农药使用相关法律法规。 保 4 4.3负责对茶树病虫害的防治以及化肥、农员药的使用管理，并建立管理档案。 要求4.4负责对种植栽培人员进行茶树种植技术 及病虫害防治知识培训。 植保员人数： 姓名： 证书号： □专职 □兼职 4.5 负责对基地土壤污染状况的监测，茶树种植前扦取有代表性土壤送实验室检测，确认未受违禁药物污染方可允许种植。 4.6负责定期对灌溉、喷药用水进行违禁药物、重金属等污染物的监测。 4.7对重大疫病疫情负责向有关主管部门 报告。
评审员签名：
评审日期： 评审组长签名：____________________ 年 月 日
不 符 合 项 报 告
受理编号： 被评审基地 评审依据 评审日期 不符合事实描述： 评审组长签名： 基地负责人签名： 出口企业代表签名： 不符合项类型： □ 严重不符合项 一般不符合项 纠正措施计划（措施内容、责任人、期限等）： （也可另文描述） 基地负责人/日期： □附见证材料 出口企业代表/日期： 评审组确认/日期： 备注： 出口茶叶种植基地检验检疫备案条件和要求 评 审 跟 踪 报 告
茶 叶 基 地 名 称 地 址 跟 踪 方 式 □ 现场检查 □ 书面审核 受理编号 跟踪报告分发范围 □ 省局主管部门 □出口企业 □ 茶叶基地 跟踪评价意见（被评审茶叶基地及出口企业对不符合项的纠正措施的有效性评价，遗留问题，结论）： 跟踪人员/日期： 共 1 页第1 页
出口茶叶种植基地检验检疫备案评审报告
基 地 名 称 地 址 受理编号 评审日期 □初次评审 □重新评审 □更改评审 评 审 类 型 □换证复查 □监督检查 评审基地茶 叶种植面积 评 审 依 据 出口茶叶种植基地检验检疫备案管理条件和要求浙江检验检疫局出口茶叶种植基地备案管理细则 评 审 组 成 员 组长： 组员： 评审意见： 共2页第1页 续前表 初次评审/重新评审/换证复查/更改评审： 评 □同意推荐 □不同意推荐 □纠正后同意推荐 审 评审组长签名/日期： 结 监督检查： □证书继续有效 □暂停出口报检 □取消备案证书 论 评审组长签名/日期： 不符合项分布： 本次评审共发现： 严重不符合项（ ）项 一般不符合项（ ）项 纠正要求： 对本次评审发现的不符合项，企业应在 天内完成纠正措施，并将验证材料交 出入境检验检疫局 。逾期不交者作自动放弃申请或撤销证书处理。 地址： 邮编： 联系人： 电话： 传真： 对本次评审的不符合项跟踪采取 □现场 □书面审核纠正报告和见证材料 □在今后定期监督检查中验证 报告分发： □省局主管部门 □出口企业 □种植基地 企业意见： 基地负责人签字/日期： 企业代表签字/日期： 共2页第2页
出口茶叶种植基地检验检疫备案证书自动失效通知单存根
编号： 基地名称 出口企业 名称 失效原因 基地备案管理部门审核意见 直属出入境检验检疫局审批意见 备注 基地地址 备案编号 经办人签名： 负责人签名： 年 月 日 负责人签名： 年 月 日 本通知抄送有关检验检疫、检务等部门、出口企业。 …………
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出口茶叶种植基地
检验检疫备案证书自动失效通知单
编号： 基地名称 出口企业 名称 失效原因 基地地址 备案编号 根据《浙江检验检疫局出口茶叶种植基地备案管理细则》,你企业申请备案的__________出口茶叶种植基地备案证书已经自动失效，自 年 月 日起不得将该基地生产的原料加工出口茶叶。 直属出入境检验检疫局章 年 月 日
出口茶叶种植基地检验检疫备案评审不合格通知单存根
编号：
基地名称 出口企业名称 评审时间 基地地址 申请备案 时间 原备案编号 评审不合格。 年 月 日前不受理其备案申请。 签发人： 年 月 日 备 注 换证复查和重新申请评审不合格时，本通知抄送有关检验检疫、检务等部门。
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出口茶叶种植基地
检验检疫备案评审不合格通知单
编号： 基地名称 出口企业名称 评审时间 基地地址 申请备案 时间 原备案编号 根据《浙江检验检疫局出口茶叶种植基地备案管理细则》、《出口茶叶种植基地检验检疫备案管理条件和要求》,我局对你企业申请备案的_______出口茶叶种植基地进行备案评审，评审结果为不合格。 自本通知发出之日起，我局在6个月内不受理_______出口茶叶种植基地的备案申请。 直属出入境检验检疫局章 年 月 日
出口茶叶种植基地
检验检疫备案证书取消批准程序表
基地名称 基地地址 出口企业 名称 负责人 备案号 卫生注册编号 取消原因 备案取消提出部门的意见 我们已对取消原因（栏）叙述的情况进行了落实，根据《浙江检验检疫局出口茶叶种植基地备案管理细则》的要求，建议对该出口茶叶种植基地备案证书予以取消。 经办人签名： 负责人签名： 年 月 日 年 月 日 有关处室审核意见 □经审核，同意。请在15日内将《出口茶叶种植基地检验检疫备案证书取消通知单》1份送达该基地的备案申请单位，收回备案证书正本及副本，并不得接受该茶叶基地生产茶叶的出口报检。 □经审核，不同意取消。请有关部门重新审理。 法制部门 备案管理部门 负责人签名： 负责人签名： 年 月 日 年 月 日 直属出入境检验检疫局负责人签名： 年 月 日 吊销通知单附后
批准意见备注出口食品生产企业卫生注册登记证书吊销通知单存根
编号： 基地名称 备案号 基地地址 出口企业名称 吊销原因 自 年 月 日起取消其检验检疫备案资格（备案号： ）。一年内不受理其重新提出的检验检疫备案申请。 签发人： 年 月 日 备 注 本通知抄送有关检验检疫、检务等部门。
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出口茶叶种植基地
卫检验检疫备案资格取消通知单
编号： 基地名称 基地地址 备案号 出口企业 名称 吊销原因 根据《浙江检验检疫局出口茶叶种植基地备案管理细则》、《出口茶叶种植基地检验检疫备案管理条件和要求》自 年 月 日起取消你企业申请的__________出口茶叶种植基地备案资格（备案号： ）。你企业自备案资格被取消之日起，不得将该基地生产的原料加工出口茶叶。一年内不受理该基地的检验检疫备案申请。 直属出入境检验检疫局章 年 月 日
出口茶叶种植基地日常监督管理记录
基地名称 基地地址 备案号 出口企业名称/ 卫生注册编号 检查范围 不符合项及处理意见 纠正措施
检查人签名： 年 月 日 基地负责人签名： 年 月 日 跟踪检查 跟踪检查人签名： 年 月 日 注：本记录一式三份，检验检疫部门、茶叶种植基地、出口企业各存1份。
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