实用医药杂志２０１３年ｏ２月第３０卷第０２期Ｐｒａｅ Ｊ Ｍｅｄ＆Ｐｈａｎｎ．Ｖｏｌ ３０．２０１３—０２ Ｎｏ．０２ ・１３９・ 临床医学 ５９５ｎｍ脉冲染料激光治疗皮肤血管性疾病 陶 宇．张歌 【关键词】脉冲染料激光；皮肤血管性疾病；疗效 【中图分类号】Ｒ４５４．２：Ｒ７５１．０５ 【文献标识码】Ｂ 皮肤血管性疾病是临床上的常见病和多发病．如婴幼儿 血管瘤发病率通常为１％～２％，鲜红斑痣发病率为０Ｉ３％～ ０．５％，因此如何有效治疗非常重要『ｌ１ 。传统的治疗方法有类 固醇治疗，平阳霉素治疗，放射治疗，干扰素治疗，手术治疗 等，尽管有多种治疗方法，但均存在不同程度的不良反应，限 制了这些方法的使用范围。激光治疗是近些年应用于临床上 的一种治疗手段。由于良好的疗效逐渐受到重视。２００８—０６— ２０１１—０６笔者所在科应用５９５ ｎｍ脉冲染料激光治疗皮肤血 管性疾病，现总结分析报告如下。 ｌ资料与方法 １．１一般资料本组３８６例。男１４９例，女２３７例，年龄２５ ｄ 至３岁。 １．２治疗方法 １．２．１ 治疗仪器 采用美国ＣＡＮＤＥＬＡ公司生产的Ｖｂｅａｍ 激光治疗仪，波长５９５ ｎｍ，脉宽１．５￣４０ｍｓ，光斑直径７ｍｍ。 １．２．２术前准备治疗前病变部位拍摄照片存档，术前常规 消毒治疗区，通常不需要麻醉。对于疼痛不能耐受者可局部 外用复方利多卡因乳膏。 １．２－３操作方法 根据病变部位皮损情况选择激光治疗参 数。治疗以即刻反应呈灰褐色为合适能量，脉宽３—４０ｍｓ，光 斑重叠１Ｏ％，治疗间隔４～８周／次。 １．２．４术后处理治疗后术区给予冰袋外敷１Ｏ～２０ ａｒｉｎ．外 用抗生素软膏２—３ ｄ，避免搔抓和剧烈运动出汗，结痂待其自 然脱落，治疗期间避免强光照射术区。 １．２．５疗效判定 疗效判定在术后痊愈或５次治疗后１月 进行。痊愈为皮损消退＞９０％。肤色基本正常：显效为皮损颜 色明显变浅，消退６Ｏ％～９０％；有效为皮损消退３０％～５９％，颜 色变浅；无效为皮损变化不明显或继续迅速生长。 ２结果 术后患者主要反应为治疗部位局部水肿、紫癜的出现。通 常在２～３ ｄ消退．远期不良反应以色素沉着为主 均在１年内 自行恢复；１３例出现轻度点状萎缩性瘢痕，经１—２年逐渐自 行恢复，无增生性瘢痕等严重并发症。具体疗效统计见表１。 表１ ３８６例皮肤血管性疾病治疗结果 【作者单位】４５０００７河南郑州，１５３医院激光整形美容中心（陶宇，张歌） ３讨论 血管性皮肤疾病是常见的皮肤疾病之一，尽管临床表现 多种多样，但病理上主要表现为血管的扩张和（或）内皮细胞 的增生，治疗目标即封闭这些异常的血管，传统的治疗方法 由于缺乏选择性，在血管性病变消除的同时也造成了周围正 常皮肤组织的不可逆的损伤，出现瘢痕、组织萎缩、色素沉 着、色素脱失等并发症。如何在治疗的同时避免皮肤正常组 织的不可逆的损伤成为新的研究方向。１９８３年Ａｎｄｅｒｓｏｎ和 Ｐａｒｒｉｓｈ提出的选择性光热作用原理为血管性疾病的无创治 疗提供了新的方向，根据选择性光热作用原理治疗时血管中 的血红蛋白选择性吸收特定波长激光的能量，血红蛋白受热 凝固，血管内皮细胞肿胀，血管痉挛，组织缺血坏死，凝结坏 死。血管逐渐封闭萎缩，达到治疗的目的 】。 ２０世纪８Ｏ年代第一代脉冲染料激光仪的问世使激光 治疗血管性皮肤病变取得了突破性进展，之后经过临床的 不断实践和改进增加激光仪脉宽、波长、能量密度并且使用 动态冷却系统产生第二代脉冲染料激光仪。第二代脉冲染料 激光仪同第一代脉冲染料激光仪相比输出波长由５７７ ｎｍ， ５８５ ｎｍ增至５９５ ｎｍ．随波长增加组织的穿透深度增加，能够 作用于更深层的血管病变：Ｏ．４５～４０ ｍｓ可调的脉宽可根据不 同病变情况进行变化，提高了治疗的针对性，较长的脉宽能 缓和热凝固血管减少不良反应的发生：动态冷却系统有效的 冷却表皮组织，在能量提高的情况下既避免了光热能对皮肤 的损害，并发症发生率明显下降，同时对皮肤冷却麻醉，减轻 了患者痛苦脚。 治疗中笔者观察到草莓状血管瘤、毛细血管扩张、蜘蛛 痣、血管角皮瘤的效果最好，可能与病变组织位于表浅的真 皮乳头层，血管直径较小，血管管壁薄，血管内血红蛋白含量 高。与深部交通血管分支少有关。激光治疗后短期血管数量 将有明显下降但随时间推移血管数量又将明显回升，因此适 当的治疗周期对缩短疗程至关重要。生长迅速的草莓状血管 瘤，观察３￣４周的间隔较为理想，其他的病变６～８周比较合 适嘲。对于伴有明显增生的血管角皮瘤治疗时先使用二氧化 碳激光去除表层角化的组织是必要的。 鲜红斑痣的疗效个体差异明显，疗效同分型密切相关， 鲜红型效果最好，粉红型稍差，紫红型效果不理想。可能的 原因是粉红型血管直径小，血管常处于关闭状态，血管中红 细胞和血红蛋白含量较低，激光的能量不易作用到病变血 管的缘故。而紫红型的血管直径粗大。血管壁增厚，并向深 部组织生长．与深部组织形成广泛的血管网．故对激光的疗 效不佳阿。由于随年龄的增长病变组织颜色逐渐加深组织逐 渐增厚．因此越早治疗治愈率越高。 ・１４０・ 实用医药杂志２０１３年０２月第３Ｏ卷第Ｏ２期２００９．１４９－ｌ５３． Ｐｒａｃ Ｊ Ｍｅｄ＆Ｐｈａｒｍ．Ｖ０ｌ ３０．２０１３—０２ Ｎ０．０２ 海绵状血管瘤激光治疗的效果很不理想．可能的原因是 海绵状血管瘤通常位于真皮的深层和皮下组织．５９５ ｎｍ波 长激光无法穿透到达如此深度，加之病变主要由扩张增厚的 静脉血管窦腔组成，激光能量无法有效作用于病变血管壁， 达不到治疗的要求．因此笔者认为对于海绵状血管瘤５９５ ｎｍ ［３ Ｋｉｎｅｌ３】 Ｓ，Ｓｖａａｓａｎｄ ＬＯ，Ｃａｏ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｖａｓｃｕｌａｒ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ｌａｓｅｒ ｐｈｏｔｏｔｈｅｒｍｏｌｙｓｉｓ ａｓ ａ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｐｕｌｓｅ ｄｕｒａｔｉｏｎ，ｖｅｓｓｅｌ ｔｙｐｅ，ａｎｄ ｄｉａｍｅｔｅｒ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐｏｒｔ ｗｉｎｅ ｓｔａｉｎ ｌａｓｅｒ ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｌａｓｅｒ Ｓｕｒｇ Ｍｅｄ，２００２，３０（２）：１６０－９． 【４】刘盛秀，杨春俊，杨森，等．５９５ｎｍ可调脉宽激光治疗皮肤血管 异常性疾病不良反应分析［Ｊ］．中华皮肤科杂志，２００６，３９（１１）： ６６１—６６２． 激光不是首选治疗方法。应选择其他方法更为合适。 通过临床观察笔者认为５９５ ａｍ激光对皮肤血管性疾病 的治疗具有疗效确切、操作安全、不良反应少等优点。是一种 临床上有效的治疗工具，但治疗需要严格把握治疗适应证。 对于鲜红斑痣等疗效不佳的病例还有待去研究和总结经验。 ［５】陈天新，李芍华，王敏，等．５９５ｎｍ波长激光采用不同能量与脉 宽对表浅血管的作用『Ｊ］．中国临床康复，２００４，８（３２）：７２０２—７２０３． 【６］Ｙｕａｎ ＫＨ，Ｌｉ Ｑ，Ｙｕ ＷＬ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｐｈｏｔｏｄｙｎａｍｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｐｕｌｓｅｄ ｄｙｅ ｌａｓｅｒ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｏｒｔ ｗｉｎｅ ｓｔａｉｎ 【参考文献】 ［１】张学军．皮肤性病学［Ｍ］．第７版．北京：人民卫生出版社，２００８． ２０５—２０６． ｂｉｒｔｈｍａｒｋｓ：ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ】．Ｐｈｏｔｏｄｉａｇｎｏｓｉｓ Ｐｈｏｔｏｄｙｎ Ｔｈｅｒ．２ｏ０８．５（１）：５０—５７． 【２０１２－０３—１５收稿，２０１２－０４－２０修回】 ［本文编辑：宋敏】 【２］周展超．皮肤美容激光与光子治疗【Ｍ】．北京：人民卫生出版社， 个案与短篇 心率１２０次／ｍｉｎ，双肺布满哮鸣音和湿罗音。急性左心衰， 即给予吗啡５ ｍｇ，速尿３０ｍｇ，静脉注射，加快甘油泵人 速度，３０ ｍｉｎ后症状缓解。床旁Ｂ超示双侧胸腔积液，量约 ６００～８００ ｍｌ。在局麻下行左侧胸腔穿刺术，抽出淡黄色液体 ４００ｍｌ，胸闷症状有所缓解。２０１１一１０—２１黑便约６５０ｍｌ，有时 高龄消化道出血 合并心肌梗死１例 宋宏发．朱彦伟 夹杂暗红色。ＧＩＢ进行性加重同时合并ＡＭＩ。治疗上抗凝、止 血均有顾虑。按消化科会诊，给予奥曲肽０．１，１次／８ ｈ，皮下 注射，埃索美拉唑４０ｍｇ，静脉注射１次／８ｈ。２０１卜１０—２２－２４ 黑便７００—１０００ ｍｌ／ｄ。将奥曲肽加量为５０ ｍｇ／ｈ．静脉泵人， 【中图分类号］Ｒ５７３．２：Ｒ５４１．４ ［文献标识码】Ｂ 患者，男，８１岁。２０１ｌ一１０—１２以咳嗽，咯痰４ ｄ，胸闷３ ｄ ２０１１—１Ｏ一２５大便仍为暗红色。奥曲肽加量为７０ ｍｓ／ｈ，持续 泵人，埃索美拉唑４０ｍｇ，静脉注射１次／６ ｈ。加大甘油 用量。加强输血等支持治疗。２０１卜１０—２６－２７排便４次，颜色 逐渐由黑褐色转为绿色，心慌胸闷好转。２０１１—１０—２８－２９排 入院。既往有高血压病、冠心病、陈旧性下壁及右室心梗 （ＡＭＩ）病史。长期口服阿司匹林和氯比格雷治疗。专科查体： 咽部充血，扁桃体Ｉ度肿大，双肺呼吸音粗糙，少许哮鸣音， 右肺呼吸末可闻及少量湿性罗音，心脏向左下扩大，心率８Ｏ 次，ｍｉｎ，律齐，心尖部可闻及舒张期杂音。腹部查未见异常。 双下肢水肿。血常规为感染血象，Ｃ反应蛋白３９ ｍ Ｌ。电解 质、肝肾功能、心肌酶正常。胸片肺纹理增多模糊，心影增大。 心脏彩超示左室后下壁陈旧性梗死。左室壁节段性搏幅减 弱，左室收缩、舒张功能受损，二尖瓣局限性纤维化并中量返 流，主动脉瓣少增厚并少量返流，升主动脉粥样硬化斑块。拟 便２次，为黄绿色潜血试验弱阳性，后大便恢复正常。２０１１— １０—３１心肌酶复查恢复正常。２０１１一ｌ卜０３开始流质饮食．后 逐渐恢复正常饮食。患者前后输血４２００ ｍ１．奥曲肽使用２Ｏ ｄ。硫酸氢氯吡格雷片２０１ｌ一１１—０５开始服用２５ ｍｒＣｄ．２周后 恢复７５ｍｇ／ｄ。 ＧＩＢ和ＡＭＩ，这两种疾病同时发生，在治疗方面止血、抗 凝之间存在着矛盾，如果处理不当。均可导致病死。阿司匹林 与硫酸氢氯吡格雷合用增加出血的风险。临床谨慎使用。ＧＩＢ 诊断：①肺部感染；②冠心病，心功能不全；③高血压病。给予 抗感染、化痰止咳、改善循环、营养心肌、管理血压等处理。排 便次数、量增多、柏油样，心慌、胸闷，不能平卧。急查血常规： ＲＢＣ ２．７０ｘ１０ ２／Ｌ，ＨＢ ９２ ｇ／Ｌ，大便潜血阳性。诊断为消化道 出血（ＧＩＢ）。下病危通知，禁食水，停用Ｅｌ服药及以上静脉用 药。即给予埃索美拉唑４０ｍｇ静脉滴注，１次１１２ ｈ；凝血酶 ５００Ｕ加冰盐水１３服１次／６ ｈ；甘油１０ｍｇ泵入．速尿 ４０ｍｇ静脉注射，并补充能量、防止电解质紊乱、调整抗生 素。输血４００ｍｌ。效果差，心慌、胸闷加重，胸痛向左肩部、左 停用阿司匹林后血小板活化增强．近期心血管事件明显增 多。老年ＧＩＢ并ＡＭＩ发病机理可能与老年人心血管结构和 生理功能的退行性改变，常发生冠状动脉硬化。管腔狭窄，使 动脉的灌注对血容量的依懒性增加；ＧＩＢ使血容量急骤减 少，在已有冠状动脉狭窄的基础上，冠状动脉灌流量骤降，使 心肌持续缺血超过１ ｈ，致心肌坏死而发生心肌梗死。另外， ＧＩＢ之后，凝血机制被激活、交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增 加也与ＡＭＩ有关。总结本文患者的救治笔者体会：①冠心病 患者阿司匹林和氯吡格雷联用时。在使用改善循环的药物方 上肢放射，夜间不能平卧，查红细胞及血红蛋白持续下降，于 ２０１１—１０—１９查心肌ＣＲＥＡ １６１￣ｍｏｌ／Ｌ，ＬＣＫ ５４６ Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ 面，尤其是中药制剂应更谨慎；使用糖皮质激素，也要谨慎； ３１５ｍｓ／Ｌ，ＨＢＤＨ ３４７Ｕ几，ｃＴｎＩ阳性。心电图：ａｖｌ，Ｖ３～Ｖ Ｔ较 ②消化道出血禁食情况下，要保证液体和能量的供应，保持 电解质平衡和防止感染；③根据血红蛋白变化，及时输入红 前压低，诊断非ＳＴ抬高性ＡＭＩ。给予磺达肝葵钠２．５ ｍｇ，皮 下注射．甘油持续静脉泵人。２０１１—１０—２０．病情无缓解， 黑便约６００ｍｌ，８：２０突然出现呼吸困难、大汗、烦躁、面色青 灰，血压１４０／８０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ）．呼吸３Ｏ次／ｍｉｎ， 【作者单位】４５００４２河南郑州，１５３医院干部病房（宋宏发，朱彦伟） 细胞悬液、新鲜血液、白蛋白等支持治疗；④奥曲肽、埃索美 拉唑、甘油足量使用，为有效制止消化道出血、纠正心功 能衰竭发挥了关键作用。 ［２０１１－１２—１５收稿，２０１２一Ｏ１—２０修回】 『本文编辑：李青１
