电梯管理人员报名表

特种设备作业人员考核申请表

姓 名 通信地址 学 历 身份证号 申请考核 作业种类 市 县（区） 电梯安全管理 邮政编码 联系电话 （手机） 申请考核作业A4 项目（代号） 性 别 （照片） 是否委托申请办理取证手续： □ 是 □ 否 工作简历 安全教育培训和 实习情况 □身份证(复印件，1份) □照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张） □学历证明（或毕业证复印件，1份） 相关材料 □实习证明（1份） □健康证明（1份） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请（包括用人单位未出具“实习证明”或“健康证明”），实习证明

-可编辑修改-

。

由专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。

注3.申请场（厂）内专用机动车辆司机，另须提供实习指导人员的《特种设备作业人员证》原件及复印件（对应项目，持证2年以上）；或向专业培训机构申请对应项目的操作技能培训（课时以上）。

特种设备作业人员实习和健康证明

兹证明 等 人（附人员清单）已于 年 月 日至 年 月 日参加实习，实习内容 电梯运行与管理。以上人员均为本单位所聘用，且身体健康，能适应申请作业项目的工作需要。

情况属实，特此证明。

单位地址： 单位组织机构代码: 联 系 人： 联系电话：

实习指导人员(签字):

单位公章：

年 月 日

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证 明

余燕菊口腔门诊部：

本人 同志为电梯安全管理人员为 毕业生。

特此证明

签章

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年 月 日

-可编辑修改-

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