山东医药２０１３年第５３卷第３１期一期前路病灶清除植骨选择性病椎内固定术治疗胸腰椎结核疗效观察羊明智，彭立军，胡文凯（南华大学附属第一医院，湖南衡阳４２１００１）摘要：目的探讨一期前路病灶清除植骨选择性病椎内固定术治疗胸腰椎结核的疗效。方法对１８例胸腰ａ。椎结核患者行一期前路病灶清除植骨选择性病椎内固定术治疗，术前抗结核治疗２周，术后规则抗结核治疗１随访了解患者神经功能恢复情况，观察植骨融合情况，比较手术前后ｃｏｂｂ角变化。结果手术顺利，术中无大血管及神经损伤，手术切口均一期愈合，无窦道形成，随访时间１—３ａ。术后１个月ＥＳＲ开始下降，术后３—６个月降至正常，植骨块术后６～７个月融合，无移位和吸收，全部骨性愈合，短期随访期间无１例出现内固定松动脱出，无结核病灶复发。末次随访融合节段后凸角４。±２．５。，与术前比较，Ｐ＜０．０５。６例有神经功能障碍患者术后神经功能Ｆｒａｎｋｅｌ分级恢复均达到Ｅ级。结论一期前路病灶清除植骨选择性病椎内固定术治疗胸腰椎结核能有效重建脊柱的稳定性，在病椎局部植入钛质内固定材料对疗效无显著影响。关键词：植骨术；椎体内固定；脊柱结核ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－２６６Ｘ．２０１３．３１．０１６中图分类号：１１５２９．２文献标志码：Ｂ文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１３）３１－００４０－０３脊柱结核在全身骨关节结核中发病率高，传统的治疗方法是做局部病灶清除，植骨融合。但术后卧床时间久，老年患者易出现肺部、泌尿系统感染等并发症。由于没有牢固的内固定，植骨融合困难，假关节发生率高，易遗留后突畸形，复发率也较高。因此，人们认识到清除病灶和重建脊柱稳定性…是治疗脊柱结核的两个重要问题。而结核常常破坏的是椎间盘及其相邻的椎体前中部，多数侵犯的是单椎体或者不全的双椎体，往往在行病灶清除时，病椎仍然残留有大部分相对正常椎体，这就为我们在相对正常椎体行内固定提供了可能，从而减少手术的创伤，避免长节段、跨节段的内固定。２０１０年１月～２０１２年１月，我们采用一期前路病灶清除植骨选择性病椎内固定术治疗胸腰椎结核患者１８例，取得较好效果。现报告如下。１资料与方法１．１临床资料１８例胸腰椎结核患者，男１０例，女８例；年龄１８～６２岁，平均３７．５岁。病程４～２６个月，平均８个月。术前均行病椎ＣＴ／ＭＲＩ／Ｘ线检３例伴有单侧腰大肌脓肿，神经功能按Ｆｒａｎｋｅｌ分级：ｃ级１例，Ｄ级５例，术前痰涂片及培养排除开放性肺结核，常规接受四联（异烟肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺、链霉素，其中链霉素肌注，异烟肼静脉注射）抗结核治疗２周以上，同时注意护肝治疗，血沉（ＥＳＲ）呈持续性下降趋势后拟行手术治疗。１．２手术方法及疗效观察行一期前路病灶清除植骨选择性病椎内固定术：气管插管全麻后，患者取侧卧位，胸椎选择胸后外侧切口经肋胸膜入路；胸腰椎选择胸腰后外侧切口经胸一腹膜后间隙入路；腰椎选择腰后外侧切口经腹膜后间隙入路。根据术前ＣＴ、ＭＲＩ、Ｘ线检查等影像学资料，明确结核病灶范围、破坏程度、脊髓压迫及合并脓肿情况，初步判断结核破坏椎体的范围，暴露病椎及其上或下破坏较多一侧的正常椎体，结扎椎体的节段血管。切开脓肿，彻底清除结核肉芽肿组织、死骨、脓液，用骨刀凿除病变椎体至正常骨质，清除病变椎间盘。对伴有神经症状、椎管内有侵犯的病例行椎管前方减压，解除脊髓压迫。病灶清除彻底后，以上或下正常椎查。病变部位：最高Ｔ４，最低Ｌ，；胸椎６例，胸腰椎５例，腰椎７例；破坏病变呈连续性，侵犯２个椎体或残留部分正常椎体安装椎体侧前方钉板或钉棒内固定系统（均为钛合金材料），于缺损区两端撑开体８例，１个椎体６例，３个椎体４例。病变椎体术前后凸成角８。～２５。，平均１６。，１０例合并椎旁脓肿，通信作者：彭立军４０椎体，安装连接棒，拧紧内固定螺钉，缓慢矫正脊柱后凸畸形。根据缺损长度取同种异体骨或自体肋骨一或两根充填后植入缺损区，局部应用异烟肼０．１ｇ、链霉素１ｇ。放置胸腔闭式引流管或腹膜后引流万方数据管，关闭切１２。术后观察引流量２—３ｄ，若每天引流量＜５０ｍＬ，胸部ｘ线片显示肺复张良好，胸腔清除病变组织，便于植骨，植骨的支撑作用能有效恢复椎体前中柱高度。由于前柱传导８０％的载荷，长期随访研究表明单纯行病灶清除植骨术不能明显改善脊柱后凸，术后植骨块容易吸收、下沉和滑脱，后凸复发率较高。因此，越来越多的学者逐渐认识到只有稳定病椎，才能更好的促进结核愈合。而结核病灶内是否可以植入内固定材料一直存在争议，传统观念受到骨关节化脓性感染治疗经验的影响，认为脊柱结核内固定可能会产生异物反应，结核杆菌容易依附在金属表面造成植骨溶解或形成顽固性结核病灶…。而事实上结核的病理有别于化脓性感染。通过结核杆菌与不同内置物材料的黏附实验表明旧＇３Ｊ，在脊柱结核患者体内植入内固定是相对安无积气积液，拔除引流管，预防性应用抗生素；观察伤口愈合、瘫痪恢复及防治并发症。观察伤口愈合情况，加强营养，继续四联抗结核治疗，根据药敏结果调整化疗方案，２周后改为三联抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇）１２个月，并口服护肝药物。术后卧床２周，２周后分别在胸、腰支具保护下离床活动。所有患者均进行门诊随访，复查肝肾功能、血沉、Ｘ线。了解神经功能恢复情况，观察植骨融合情况，比较手术前后ｃｏｂｂ角的变化。２结果手术顺利，术中无大血管及神经损伤，手术切口均一期愈合，无窦道形成，随访时间１—３ａ，平均１．５全的，内固定材料选用钛或钛合金优于不锈钢。金大地等Ｍｏ报道一期前路椎体问植骨并内固定治疗胸腰椎结核１１例，无１例复发，认为在结核病灶内局部植入钛质内固定材料安全、有效。因此，对于有手术适应证的患者，行脊柱内固定治疗，能有效矫正脊柱后凸畸形、重建脊柱的稳定性，促进脊柱结核的愈合。目前，多数内固定的位置多选择在病椎上下正常椎体上，手术需暴露出病椎上下相对正常的椎体，手术暴露范围广，创伤大，对于多节段的脊柱结核患者，内固定跨度大，应力集中，容易导致内固定松动、断裂、移位，由于固定的范围广，牺牲了正常节段，患者术后活动受限明显，相邻节段退变加快，同时植骨块较长，所受应力大，容易脱出、下沉、骨折等。脊柱结核手术的目的是为了彻底清除结核病灶，瞿东滨等∞冉１认为脊柱结核是全身结核病的局部体现，彻底病灶清除无法达到无菌状态，因此只能是相对的“彻底病灶清除”，有效的抗结核药物治疗和良好的稳定性重建仍然是脊柱结核治疗的主要方面。多数脊柱结核是多椎体破坏，除了个别椎体严重破坏、塌陷或突入椎管的“病椎”需要进行切除外，大多数椎体结核仅需要彻底清除坏死病灶区，没必要无扩大手术切除范围。因此，往往将病灶区彻底清除后，病椎还残留相当长的节段。王自立等＂’８１在生物力学研究基础上，探讨椎间植骨并单节段固定治疗破坏局限的脊柱结核，取得满意的近期疗效，并证明利用短椎弓根螺钉就可进行有效病椎固定，获得ａ。术后１个月ＥＳＲ开始下降，术后３～６个月降至正常，植骨块术后６—７个月融合，无移位和吸收，全部骨性愈合，短期随访期间无１例出现内固定松动脱出，无结核病灶复发。末次随访融合节段后凸角４０±２．５。，与术前比较，Ｐ＜０．０５。６例有神经功能障碍患者术后神经功能Ｆｒａｎｋｅｌ分级恢复均达到Ｅ级（典型病例影像学图片见图１，ａ—ｆ术前影像资料显示Ｌ。、Ｌ２椎体结核，Ｌ。椎体前中下缘，ＬＩ／２椎间盘，ｋ椎体前中上缘结核破坏明显，病灶清除后，在残留较多的正常椎体置钉行内固定；ｇ、ｈ术后正侧位ｘ线片显示置钉位置良好）。蚴，１囹图１３２岁男患者影像学图片与长椎弓根螺钉固定同样的稳定性，并可以缩短固定和融合节段。这说明完全可以在满足节段稳定及载荷的前提下，通过病椎残留的正常骨质置钉，达到３讨论脊柱结核往往破坏的是前中柱结构，较少破坏后方的椎弓根及附件，因此前路手术仍然是脊柱结核的主要手术方式。前路手术直达病灶，可以彻底有效保留其他正常运动节段的目的，这样不但可减少长节段内固定因应力集中而导致的内固定松动、４１万方数据出丕医药至Ｑ！！生箜三！鲞筮三！塑断裂等，而且可有效避免因长节段过多引起的邻近节段退变加速以及脊柱活动性下降等缺点。我们体会，采用一期前路病灶清除植骨选择性病椎内固定术，清除病灶范围要足够，不能有残留死骨和其他病灶，病灶清除术后充分引流，使残留坏死组织及积血及时排出，在残留的相对正常椎体上置钉时，应尽量远离病灶范围。本组全部病例伤Ｅｌ均一期愈合，无血管神经损伤等严重并发症，无窦道形成及继发感染。１８例患者均得到随访１～３ａ。切参考文献：［１］Ｏｇａ１Ｍ，ＡｆｉｚｏｎｏＴ，ＴａｋａｓｉｔａＭ，ｅｔａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｒｉｓｋｏｆｉｎ－ａｓａｓｔｒｕｍｅｎｔａｆｉｏｎｆｏｒｅｉｇｎｂｏｄｙｉｎｓｐｉｎａｌｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，１９９３，１８（１３）：１８９０—１８９１．［２］矢庆明，殷明，顾玉荣，等．脊柱结核植入内固定安全性的体外实验研究［Ｊ］．实用临床医学，２０１２，１３（８）：１－６．［３］张小飞，施红光，赵剑．脊柱结核内固定的生物学基础［Ｊ］．实用骨科杂志，２０１２，１８（４）：３２１－３２２．［４］金大地，陈建庭，张浩，等．一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核［Ｊ］．中华外科杂志，２０００，３８（９）：９００－９０２．［５］瞿东滨，金大地．正确认识脊柱结核病灶清除术［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂志，２００８，１８（８）：５６５－５６７．［６］瞿东滨．彻底病灶清除应回归到传统意义上概念［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂志，２０１０，２０（１０）：７９９－８００．［７］王自立，武启军，金卫东，等．脊柱结核病灶清除单节段植骨融合内固定的适应证及疗效［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂志，２０１０，２０（１０）：８１１－８１４．口均一期愈合，未引起炎症扩散，植骨块和内固定物均无松动、移位和脱出，植骨全部骨性愈合，无复发，末次随访融合节段后凸角４。４－２．５０，术中术后均无明显并发症发生。综上所述，一期前路病灶椎体部分切除术在最大限度保留健康骨质的前提下，植骨内固定术能有效重建脊柱的稳定性，在病椎局部植入钛质内固定材料对疗效无显著影响，是治疗胸腰椎结核的有效方法。［８］王自立．病灶清除单节段融合固定治疗脊柱结核［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂志，２００９，１９（１１）：８０７．（收稿日期：２０１３－０４—１２）锁骨远端加压钢板内固定术治疗锁骨远端Ｎｅｅｒ１１Ｂ型骨折１２例疗效观察高文（天津市第四中心医院，天津３００１４０）摘要：目的观察锁定加压钢板（ＬＣＰ）治疗锁骨远端ＮｅｅｒⅡＢ型骨折的疗效。方法对１２例锁骨远端ＮｅｅｒＩＩＢ型骨折患者均于颈丛麻醉下手术，采用锁骨远端横行切口，骨折复位后用锁骨外侧解剖型ＬＥＰ固定，先固定远端再固定近端，手术过程中确保螺钉未进入关节，术后常规采用三角巾悬吊患肢，术后第１天即行握拳、前臂旋转等活动，术后３ｄ可主动活动行耸肩活动，术后１周肩关节可行小范围的前屈、后伸等活动，术后６周逐步恢复日常活动。结果１２例患者平均随访１３个月，无１例发生钢板断裂、肩袖损伤。ｘ线检查显示骨折均呈骨性愈合，平均愈合时间５．６个月。术后ＡＳＥＳ评分为８２～８８分，平均８７．４分；活动功能评分３８—４４分，主要是背伸活动不佳。与健侧相比，３例患者存在轻度疼痛，均无需止疼药止痛。结论骨折术后固定可靠、肩关节功能恢复好。关键词：骨折；锁骨加压钢板内固定术；肩关节功能００ｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－２６６Ｘ．２０１３．３１．０１７中图分类号：Ｒ６８３．４１１采用锁骨远端加压钢板治疗锁骨远端ＮｅｅｒＩＩＢ型文献标志码：Ｂ文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１３）３１－００４２－０２锁骨远端Ｎｅｅｒ１１Ｂ型骨折属于不稳定型骨折，１资料与方法１．１临床资料锁骨远端ＮｅｅｒｌｌＢ型骨折患者１２保守治疗具有较高的不愈合率和畸形愈合率。当前的主流观点是手术治疗，虽然手术方法很多，但各有弊端【１－３１。２０１１年７月～２０１２年１２月，我们采用锁定加压钢板（ＬＣＰ）治疗锁骨远端ＮｅｅｒＩＩＢ型骨折患者１２例，取得较好效果。现报告如下。４２例，男７例，女５例；平均年龄３９．４（２３～４７）岁。均经ｘ线片检查确诊。骨折位于左侧６例，右侧６例；受伤原因：车祸致伤６例，坠落致伤５例，运动致伤１例。损伤至手术时间３ｈ～３ｄ。万方数据
