筋瘤诊疗方案1

筋瘤（原发性下肢静脉曲张）中西医诊疗规范

筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。《外科正宗》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。”筋瘤好发于下肢，相当于西医下肢静脉曲张交错所形成的静脉团块。其特点是：筋脉色紫，盘曲突起如蚯蚓状，形成团块，伴有患肢酸胀不适，病久可伴发湿疮、臁疮。

【病因病机】

由于长期从事站立负重工作，劳倦伤气，或多次妊娠，气滞血瘀，筋脉纵横，血壅于下，结成筋瘤；或骤受风寒或涉水淋雨，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀，成块成瘤；或因外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道而成。

【诊断标准】 （一） 中医诊断标准

根据《中医外科学》（陆德铭主编，上海科学技术出版社）。

早期可见患肢酸胀不适和疼痛，站立时明显，行走或平卧时消失。患肢逐渐静脉怒张，尤其是小腿部静脉盘曲成团，如蚯蚓集结，表面呈青蓝色，瘤体质地柔软，抬高患肢或向远心方向挤压，可缩小，但患肢下垂或放手顷刻充盈回复。病程长久者，患肢皮肤血运营养障碍，可发生皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，皮肤和皮下组织硬结，甚至发生湿疮和形成溃疡。

（二）西医诊断标准

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

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1.明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。

2.典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。 3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。 4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。

好发于长久站立工作者或怀孕的妇女，多见于下肢的两小腿。

早期感觉患肢酸胀不适和疼痛，站立时明显，行走或平卧时消失。患肢静脉逐渐怒张，小腿静脉盘曲如条索状，；色带青紫，甚则状如蚯蚓，瘤体质地柔软，抬高患肢或向远心方向挤压，可缩小，但患肢下垂或放手顷刻充盈回复。有的在肿胀处发生红肿、灼热、压痛等症状，经治疗后则条索状肿胀较为坚韧。瘤体如被碰破，流出大量瘀血，经压迫或结扎后方能止血。病程久者，皮肤萎缩，颜色褐黑，易伴发湿疮和臁疮（慢性溃疡）。

【鉴别诊断】

血瘤:常在出生后即被发现，随年龄增长而长大。瘤体小如豆粒，大如拳头，正常皮色，或呈暗红或紫蓝色，形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血管。而筋瘤则由管径较粗的静脉曲张而形成，瘤体沿主干静脉走向而迂曲，状如蚯蚓。

【辨证论治】 内治法： 一、劳倦伤气型

临床表现：久站久行或劳累时瘤体增大，卞坠不适感加重；常伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸；舌淡，苔薄白，脉细缓无力。

辨证分析：久站久行或劳累过度，劳倦伤气，气血流行不畅，筋脉纵横，

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血壅于下，故久站久行、劳累时瘤体增大，下坠不适感加重；劳倦伤气；气虚下陷，故伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸；；舌淡、苔薄白、脉细缓无力均为中气不足之象。

治法：补中益气，活血舒筋。 方药：补中益气汤加减

药物组成：人参15g、甘草10g、白术10g、当归15g、陈皮12g、黄芪30g、升麻10g、柴胡9g ，丹参30g，鸡血藤30g

中成药：

(1)十味通脉丸，每次9g，每日2次，温开水送服。

(2)黄芪注射液，每次20～30毫升，加入5％葡萄糖液250毫升中静脉滴注，每日1次。

二、湿热下注型：

临床表现：瘤色鲜红，疼痛拒按，下肢轻度肿胀；伴喜凉，口渴，小便黄赤；舌质红，苔黄腻，脉弦数。

辨证分析：湿热侵袭，热烁筋脉，筋脉血瘀成瘤，故瘤色鲜红，喜凉；热聚筋脉，经脉红肿，四肢疼痛，口渴，小便黄赤为有湿热之象；舌质红，苔黄腻，脉弦数为内有湿热之征。

治法：清热利湿，活血化瘀 方药：四妙勇安汤加味

组成：银花30g、连翘20g、当归18g、赤芍18g、元参15g、栀子12g、黄芩12g、苍术15g、防己12g、紫草10g、红花12g、生甘草10g、通草12g

中成药：

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(1)静脉炎丸，每次9g，每日2次，温开水送服。

(2)复方丹参注射液，每次20～30毫升，加入5％葡萄糖液250毫升中静脉滴注，每日1次。

拒绝手术患者可配合外敷大黄软膏及穿用弹力袜、弹力绷带配合治疗。大黄软膏选用大黄3000g 凡士林7000g，大黄水煮3遍浓缩成稠汁2000ml与凡士林调均匀即可。

三、血瘀型：

临床表现：青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛；舌有瘀点，脉细涩。

辨证分析：外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道，故青筋盘曲，状如蚯蚓，色青紫；筋脉阻滞，不通则痛，故患肢肿胀疼痛；舌有瘀点、脉细涩为有瘀之象。

治法：行气活血，祛瘀散结 方药：活血通脉饮加减

组成：银花20g、牛膝15g、当归18g、土茯苓30g、丹参18g、赤芍15g、川芎10g、黄芪30g、黄精15g、元参15g

中成药：

(1) 虫龙通脉胶囊，每次4粒，每日2次，温开水送服。

(2)复方丹参注射液，每次20～30毫升，加入5％葡萄糖液250毫升中静脉滴注，每日1次。

四、寒湿凝筋型：

临床表现：瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀；伴形寒肢冷，口淡不渴，小

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便清长；舌淡暗，苔白腻，脉弦细。

辨证分析：寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀成瘤，故瘤色紫暗，喜暖；寒凝筋脉，经脉不通，四肢失于温养，故形寒肢冷；口淡不渴，小便清长为有寒之象；舌淡暗、苔白腻、脉弦细为内有寒湿之征。

治法：暖肝散寒，益气通脉。 方药：暖肝煎合当归四逆汤加减。

组成：当归12g，枸杞9g，小茴香6g，肉桂9g，乌药6g，沉香3g，茯苓6g ，赤芍9g ，细辛6g ，炙甘草6g，通草6g，大枣8枚

【西医治疗】

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.手术：大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔内激光烧灼术，局麻下射频闭合术。

2.手术方式：根据小腿静脉曲张的范围和程度以及患者意愿选择曲张静脉切除、环形缝扎、透光刨吸、电凝、激光闭锁等不同手术方式。

【诊疗策略】 （一）诊疗路径

1. 范围小、程度轻又无症状者、妊娠期妇女、手术耐受力很差者采用保守治疗。

2. 凡有临床症状、中度或重度静脉曲张、下肢浅静脉瓣膜和（或）深浅静脉间交通支瓣膜功能不全及检查确证深静脉通畅者，能耐受手术者，均纳入临床路径管理。

（二）中医预防调护

1. 长期站立工作或分娩后，适当加强下肢锻炼，配合按摩等以促进气血流通，

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改善症状

2. 患筋瘤病人经常使用弹力护套或绷带外裹，防治外伤；并发湿疮者，积极治疗，避免搔抓感染。

【疗效评判】

1. 治愈：患肢酸胀、疼痛消失，下肢迂曲扩张的静脉消失。 2. 好转：患肢酸胀、疼痛好转，下肢迂曲扩张的静脉减少。 3. 未愈：患肢酸胀、疼痛不消，下肢仍有迂曲扩张的静脉。

【预防与调摄】

1．长期站立工作或分娩后，适当加强下肢锻炼，配合按摩等以促进气血流通，改善症状。

2．患筋瘤者经常用弹力护套或绷带外裹，防止外伤；并发湿疮者；积极治疗，避免搔抓感染。

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