筋瘤(原发性下肢静脉曲张)中西医诊疗规范
筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。《外科正宗》云:“筋瘤者,坚而色紫,垒垒青筋,盘曲甚者结若蚯蚓。”筋瘤好发于下肢,相当于西医下肢静脉曲张交错所形成的静脉团块。其特点是:筋脉色紫,盘曲突起如蚯蚓状,形成团块,伴有患肢酸胀不适,病久可伴发湿疮、臁疮。
【病因病机】
由于长期从事站立负重工作,劳倦伤气,或多次妊娠,气滞血瘀,筋脉纵横,血壅于下,结成筋瘤;或骤受风寒或涉水淋雨,寒湿侵袭,凝结筋脉,筋挛血瘀,成块成瘤;或因外伤筋脉,瘀血凝滞,阻滞筋脉络道而成。
【诊断标准】 (一) 中医诊断标准
根据《中医外科学》(陆德铭主编,上海科学技术出版社)。
早期可见患肢酸胀不适和疼痛,站立时明显,行走或平卧时消失。患肢逐渐静脉怒张,尤其是小腿部静脉盘曲成团,如蚯蚓集结,表面呈青蓝色,瘤体质地柔软,抬高患肢或向远心方向挤压,可缩小,但患肢下垂或放手顷刻充盈回复。病程长久者,患肢皮肤血运营养障碍,可发生皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着,皮肤和皮下组织硬结,甚至发生湿疮和形成溃疡。
(二)西医诊断标准
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
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1.明显的临床症状:肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。
2.典型体征:静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。 3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。 4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。
好发于长久站立工作者或怀孕的妇女,多见于下肢的两小腿。
早期感觉患肢酸胀不适和疼痛,站立时明显,行走或平卧时消失。患肢静脉逐渐怒张,小腿静脉盘曲如条索状,;色带青紫,甚则状如蚯蚓,瘤体质地柔软,抬高患肢或向远心方向挤压,可缩小,但患肢下垂或放手顷刻充盈回复。有的在肿胀处发生红肿、灼热、压痛等症状,经治疗后则条索状肿胀较为坚韧。瘤体如被碰破,流出大量瘀血,经压迫或结扎后方能止血。病程久者,皮肤萎缩,颜色褐黑,易伴发湿疮和臁疮(慢性溃疡)。
【鉴别诊断】
血瘤:常在出生后即被发现,随年龄增长而长大。瘤体小如豆粒,大如拳头,正常皮色,或呈暗红或紫蓝色,形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血管。而筋瘤则由管径较粗的静脉曲张而形成,瘤体沿主干静脉走向而迂曲,状如蚯蚓。
【辨证论治】 内治法: 一、劳倦伤气型
临床表现:久站久行或劳累时瘤体增大,卞坠不适感加重;常伴气短乏力,脘腹坠胀,腰酸;舌淡,苔薄白,脉细缓无力。
辨证分析:久站久行或劳累过度,劳倦伤气,气血流行不畅,筋脉纵横,
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血壅于下,故久站久行、劳累时瘤体增大,下坠不适感加重;劳倦伤气;气虚下陷,故伴气短乏力,脘腹坠胀,腰酸;;舌淡、苔薄白、脉细缓无力均为中气不足之象。
治法:补中益气,活血舒筋。 方药:补中益气汤加减
药物组成:人参15g、甘草10g、白术10g、当归15g、陈皮12g、黄芪30g、升麻10g、柴胡9g ,丹参30g,鸡血藤30g
中成药:
(1)十味通脉丸,每次9g,每日2次,温开水送服。
(2)黄芪注射液,每次20~30毫升,加入5%葡萄糖液250毫升中静脉滴注,每日1次。
二、湿热下注型:
临床表现:瘤色鲜红,疼痛拒按,下肢轻度肿胀;伴喜凉,口渴,小便黄赤;舌质红,苔黄腻,脉弦数。
辨证分析:湿热侵袭,热烁筋脉,筋脉血瘀成瘤,故瘤色鲜红,喜凉;热聚筋脉,经脉红肿,四肢疼痛,口渴,小便黄赤为有湿热之象;舌质红,苔黄腻,脉弦数为内有湿热之征。
治法:清热利湿,活血化瘀 方药:四妙勇安汤加味
组成:银花30g、连翘20g、当归18g、赤芍18g、元参15g、栀子12g、黄芩12g、苍术15g、防己12g、紫草10g、红花12g、生甘草10g、通草12g
中成药:
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(1)静脉炎丸,每次9g,每日2次,温开水送服。
(2)复方丹参注射液,每次20~30毫升,加入5%葡萄糖液250毫升中静脉滴注,每日1次。
拒绝手术患者可配合外敷大黄软膏及穿用弹力袜、弹力绷带配合治疗。大黄软膏选用大黄3000g 凡士林7000g,大黄水煮3遍浓缩成稠汁2000ml与凡士林调均匀即可。
三、血瘀型:
临床表现:青筋盘曲,状如蚯蚓,表面色青紫,患肢肿胀疼痛;舌有瘀点,脉细涩。
辨证分析:外伤筋脉,瘀血凝滞,阻滞筋脉络道,故青筋盘曲,状如蚯蚓,色青紫;筋脉阻滞,不通则痛,故患肢肿胀疼痛;舌有瘀点、脉细涩为有瘀之象。
治法:行气活血,祛瘀散结 方药:活血通脉饮加减
组成:银花20g、牛膝15g、当归18g、土茯苓30g、丹参18g、赤芍15g、川芎10g、黄芪30g、黄精15g、元参15g
中成药:
(1) 虫龙通脉胶囊,每次4粒,每日2次,温开水送服。
(2)复方丹参注射液,每次20~30毫升,加入5%葡萄糖液250毫升中静脉滴注,每日1次。
四、寒湿凝筋型:
临床表现:瘤色紫暗,喜暖,下肢轻度肿胀;伴形寒肢冷,口淡不渴,小
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便清长;舌淡暗,苔白腻,脉弦细。
辨证分析:寒湿侵袭,凝结筋脉,筋挛血瘀成瘤,故瘤色紫暗,喜暖;寒凝筋脉,经脉不通,四肢失于温养,故形寒肢冷;口淡不渴,小便清长为有寒之象;舌淡暗、苔白腻、脉弦细为内有寒湿之征。
治法:暖肝散寒,益气通脉。 方药:暖肝煎合当归四逆汤加减。
组成:当归12g,枸杞9g,小茴香6g,肉桂9g,乌药6g,沉香3g,茯苓6g ,赤芍9g ,细辛6g ,炙甘草6g,通草6g,大枣8枚
【西医治疗】
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。 1.手术:大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔内激光烧灼术,局麻下射频闭合术。
2.手术方式:根据小腿静脉曲张的范围和程度以及患者意愿选择曲张静脉切除、环形缝扎、透光刨吸、电凝、激光闭锁等不同手术方式。
【诊疗策略】 (一)诊疗路径
1. 范围小、程度轻又无症状者、妊娠期妇女、手术耐受力很差者采用保守治疗。
2. 凡有临床症状、中度或重度静脉曲张、下肢浅静脉瓣膜和(或)深浅静脉间交通支瓣膜功能不全及检查确证深静脉通畅者,能耐受手术者,均纳入临床路径管理。
(二)中医预防调护
1. 长期站立工作或分娩后,适当加强下肢锻炼,配合按摩等以促进气血流通,
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改善症状
2. 患筋瘤病人经常使用弹力护套或绷带外裹,防治外伤;并发湿疮者,积极治疗,避免搔抓感染。
【疗效评判】
1. 治愈:患肢酸胀、疼痛消失,下肢迂曲扩张的静脉消失。 2. 好转:患肢酸胀、疼痛好转,下肢迂曲扩张的静脉减少。 3. 未愈:患肢酸胀、疼痛不消,下肢仍有迂曲扩张的静脉。
【预防与调摄】
1.长期站立工作或分娩后,适当加强下肢锻炼,配合按摩等以促进气血流通,改善症状。
2.患筋瘤者经常用弹力护套或绷带外裹,防止外伤;并发湿疮者;积极治疗,避免搔抓感染。
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