申 请
我叫 ，生于 年 月 日，身份证号为
，妻子 ，生于 年 月 日，身份证号为 ，蔚汾镇 村人，于 年
月 日结婚；于 年 月 日生育一 （男/女）孩，取名 。于 年 月 日妻子上环至今，再未生育。为此，根据《山西省计划生育条例》有关条款，我向县计生局申请办理《再生育服务证》，恳请有关领导批准。
此致
敬礼
申 请 人：（签字）
年 月 日
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