申 请
我叫 ,生于 年 月 日,身份证号为
,妻子 ,生于 年 月 日,身份证号为 ,蔚汾镇 村人,于 年
月 日结婚;于 年 月 日生育一 (男/女)孩,取名 。于 年 月 日妻子上环至今,再未生育。为此,根据《山西省计划生育条例》有关条款,我向县计生局申请办理《再生育服务证》,恳请有关领导批准。
此致
敬礼
申 请 人:(签字)
年 月 日
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