替比夫定引起多发性肌炎1例

妇的病痛。在实施射频消融术的过程中需进行充分的 术前准备，经验丰富的术者、熟练配合的护士、多科室 的共同合作、各种必要的监护手段，以及伴随全程的心 理护理以保障孕妇的身心安全。参考文献

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(收稿日期=2017-06-07修回日期=2017-08-02)

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替比夫定引起多发性肌炎1例

黄彬青1，李晋芳2，龚胜兰1，虢周科2A (1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳518033;2.深圳 市中医院脑病心理科，广东518033)

【关键词】多发性肌炎；心肌/酶学；药用制剂/副作用；病例报告

DOI： 10.3969/j.issn. 1009-5519.2018.01.060 文献标识码：B 文章编号：1009-5519(2018)01-0152-03替比夫定是被广泛用于临床的一类治疗乙型病 毒性肝炎（乙肝)的药物，其于2006年得到了美国食品 药品监督管理局的批准，现已在我国上市近9年，该药 在治疗乙肝方面与其他药物比较，显示出了疗效优势， 拥有高病毒反应率，对降低转氨酶也较优秀，还有较高 的乙肝病毒e抗原(HBeAg)转化率，所以，在临床上受 到广泛好评。但其不良反应却不容忽视，其中肌病更是 少见的不良反应。现将广州中医药大学第四临床医学 院2017年1月诊治的1例替比夫定所致多发性肌炎 病例报道如下。1

临床资料

患者，男，58岁。因四肢乏力半年，加重2个月于 2017年1月7日收入院。既往慢性乙肝病史20余年， 当时为“大三阳”[乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、HBeAg、 抗乙肝病毒核心抗体(HBcAb)阳性]，未治疗。于2015 年3月查乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV DNA)升高，肝 功能受损，开始口服替比夫定片0.6 g，每天1次，抗病 毒治疗，现已转为“小三阳”（HBsAg、抗乙肝病毒e抗 体、HBcAb阳性），复查HBV DNA未见升高。

患者于2016年6月19日无明显诱因出现对称性 四肢乏力，时有肌肉酸痛，无晨轻暮重、吞咽困难、言语 不利、运动迟缓、发热、咽痛、腹泻等，当时未予重视。上 述症状逐渐加重，患者考虑可能为糖尿病所致，遂于 2016年6月25日至外院内分泌科住院治疗，入院查肌 酸激酶(CK)370 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)42.5 U/L，△通信作者，E-mail: szzyygzk@126.com

肌红蛋白（皿“137叩/〇[，高敏肌钙蛋白丁(1«-〇化幻 0.087 ng/mL。心电图检查未见异常。肌电图：下肢周围 神经感觉阈值测定双足底触压觉及双足背温凉觉减 退，双足底痛觉正常，左下肢振动感觉阈值为12 V，右 下肢振动感觉阈值为32 V，可见肌源性损害电生理表 现，考虑为冠心病、糖尿病周围神经病变。遂于2016年 6月28日转至该院心内科进一步诊治，冠状动脉造影： 左前降支近段狭窄50.00%，左回旋支近段狭窄 30.00%，右冠状动脉近段狭窄60.00%;左心室造影:左 心室压 120/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，主动脉压 120/70 mm Hg，收缩期无压力阶差，左心室壁运动未见 异常，舒张、收缩功能未见异常，诊断为冠心病。服用阿 司匹林100 mg,每天1次，并给予营养神经、改善冠状 动脉循环（包括舌下含服硝酸甘油、口服速效救心丸 等）、静脉滴注磷酸肌酸钠改善心肌代谢等治疗后症状 未见明显好转，出院后多次复查心肌梗死、心肌酶谱等 指标，CK、CK-MB、乳酸脱氢酶(LDH)均升高，最后1次 复查时间为2016年9月27日，当时LDH 1 059 U/L，

CK 1 344 U/L，CK-MB 47.4 U/L，未诉心慌、胸闷、胸痛等 不适。2016年11月上述症状加重，患者自觉活动欠灵 活，步态不稳，上肢抬举困难，端碗、系纽扣均欠灵活， 下蹲、站起困难，全身肌肉开始出现萎缩，以四肢为甚， 未及时就诊。2016年12月30日觉四肢乏力、肌肉疼痛 等加重，遂于2017年1月7日至广州中医药大学第四 临床医学院就诊，拟肢体乏力查因收入院。

现代医药卫生 2018 年 1 月第 34 卷第 1 期 JModMedHealth，January2018，Vol.34，No.1•153.

入院症状见:对称性四肢乏力，肌肉酸痛，全身多 处肌肉萎缩，双上肢抬举困难，自觉活动笨拙，走路不 稳，下蹲、站起困难，无胸闷及呼吸困难，纳眠可，大便 干，小便正常。

查体:体温37.3丈，脉搏84次汾，呼吸频率19次/分， 血压106/68 mm Hg。心、肺未见明显异常。全身多处肌 肉萎缩，四肢肌肉容积减少，肌肉压痛。四肢近端肌力 4+级，远端肌力5_级。步态不稳，不能直线行走。双足痛 触觉减退。四肢腱反射减弱。余神经系统未见明显 能力更强，治疗2年HBeAg消失率为42.00%[2]。在中国 进行的015研究同样证明了替比夫定治疗52、104周 时血清HBV DNA较基线减少值比拉米夫定大，说明替 米夫定的疗效优势突出。

但替比夫定所引起的不良反应逐渐得到人们的重 视，常见不良反应有头痛、腹痛、恶心、胃肠胀气、腹泻 和消化不良等，其所致的肌病是较为少见的不良反应， 临床中不足1.00% (5/847)的使用替比夫定单药治疗的 患者被诊断为肌病或肌炎，而多发性肌炎发生率则更 异常。

入院后查谷丙转氨酶(ALT)72.8 U/L，谷草转氨酶 (AST)93.6 U/L，直接胆红素 9.5 |xmol/L，CK 926 U/L,

LDH451 U/L，羟丁酸脱氢酶（HBD)365 U/L，hs-cTnT 36 pg/mL , Mb 240 ng/mL , CK-MB 8.4 ng/mL , HBsAg 1 214.70 U/mL, HBcAb 9.88 S/CO, HBV DNA<2.0x 10-1 U/mL。血、尿、大便常规，抗核抗体谱，风湿3项指 标，抗核抗体（1: 100、1: 320、1: 1 000)，抗线粒体抗体 谱，抗中性粒细胞胞浆抗体，B型脑钠肽，糖化血红蛋 白，以及甲状腺功能、体液免疫、肿瘤标志物等相关指 标，抗人类免疫缺陷病毒抗体，梅毒血清反应素等检查

均未见异常。心电图：（1)窦性心律；（2)正常心电图。胸 部X线片检查未见明显异常。肌电图：（1)周围神经传 导功能轻度异常，累及感觉纤维；（2)可见肌源性损害 电生理表现。结合病史、症状、体征，考虑冠心病可能性 小，替比夫定片所致多发性肌炎可能性大，故请肝病科 会诊，给予停用替比夫定片，改为恩替卡韦片1片，每 天1次，加服复方甘草酸苷片3片，每天3次，五醋片0.93 g，每天3次，护肝治疗，并给予肌内注射甲钴胺注 射液、维生素B,注射液营养神经等治疗。

2017 年 1 月 11 日复查 LDH304U/L，HBD234U/L，

CK已降至正常。CK-MB 8.7 ng/mL。心肌酶、心肌标志物 相关指标均较前降低，考虑患者此次发病为替比夫定 不良反应所致多发性肌炎。2017年1月18日复查

LDH 251 U/L,HBD 201 U/L,CK-MB 6.5 ng/mL,hs-cTnT、 Mb、AST、ALT均降至正常。患者心肌酶、心肌标志物均 较2017年1月11日复查结果降低，肢体乏力、肌肉疼 痛、活动困难等症状较前进一步好转后出院，继续给予 护肝、维生素B,、甲钴胺片治疗。

出院后1个月随访，患者心肌酶标志物均降至正 常，肝功能未见异常，四肢乏力、肌肉疼痛等明显好转， 肌肉萎缩亦有所恢复。2

讨

论

替比夫定在治疗慢性乙肝方面疗效突出，较拉米 夫定、阿德福韦醋具有优势。GLOBE研究表明，替比夫 定抗HBV作用的反应率比拉米夫定更高，抑制病毒的

低，只有 0.30%~0.88%[3]。

而本例患者是典型的替比夫定所致的多发性肌 炎。既往慢性乙肝病史20年，于2015年初开始服用该 药单药治疗乙肝，服药史近2年，在服用药物1年后开 始出现四肢乏力，肌肉疼痛、压痛，无感觉障碍，收入本 院2个月前开始出现肌肉萎缩，行走及抬物等日常活 动受影响，期间在外院查心肌酶等血清酶均升高，因 此，被误诊为冠心病进行治疗，但疗效欠佳，进行肌电 图检查可见肌源性损害，收入本院后检查结果与入院 前一致，多发性肌炎诊断明确。而在停用替比夫定，改 用恩替卡韦配合甲钴胺注射液、维生素B,注射液治疗 后复查血清酶逐渐下降，至出院前已明显下降，接近正 常，而患者肢体乏力、肌肉酸痛等症状亦逐渐好转，可 见该患者此次发病就是替比夫定少见的不良反应。在 临床上替比夫定引起CK升高较为常见，对其引起CK 升高的报道较多。但对该药引起多发性肌炎的文献报 道较少，研究不多，因此，临床医生很少能考虑到这点。

对替比夫定引起多发性肌炎的发病机制尚未完全 明了，但以往曾开展了一项针对替比夫定所致CK升高 患者的肌肉活检研究，结果发现，这些患者肌肉中的线 粒体形态发生了改变，且线粒体DNA在所有DNA的 占比减少（542.45±382.14)%，而正常组为（1 891.76士 815.18)%，差异有统计学意义(尸<0.05)[4]。所以，考虑替 比夫定导致多发性肌炎的机制可能与该药引起线粒体 异常改变有关。ZOU等[5]的观点也倾向于与线粒体的能 量代谢受阻密切相关，主要是替比夫定抑制了线粒体

DNA聚合酶的活性，从而影响线粒体酶合成。

在本例患者中，心肌酶等血清酶升高是肌炎的重 要辅助诊断指标，而外院心内科仅将其局限于冠心病 的相关分析，而按冠心病治疗并未获得疗效，未考虑到 肌肉病变，因此，临床医生应拓展临床思维，同时，应警 惕替比夫定的药物不良反应。引起CK等酶学升高的原 因众多，需仔细排查，切记询问患者是否剧烈运动，充 分了解用药史以明确是否服用了相关药物，排查甲状 腺功能障碍等继发因素等，进行相关辅助检查以进一 步了解患者病情以便鉴别诊断。结合本例患者的临床

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资料可见，CK、CK-MB等升高是可逆转的，在停用替比 夫定，改用其他抗病毒药物后，患者四肢乏力、肌肉疼 痛等症状均逐渐好转，同时，给予营养肌肉的治疗可促 进病变恢复，且嘱咐患者保持充足的休息，一般不需要 采取特殊的治疗手段。

总之，对替比夫定的使用，应特别注意其可能影响 血清酶，甚至引起肌病的问题，在使用该药过程中应留 意患者的肌肉情况等，定期检查血清酶。参考文献

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(收稿日期:2017-05-14修回日期:2017-07-19)

住院患者猝死2例引发的护理管理思考闫亚琼（忠县中医医院，重庆404300)

【关键词】猝死；护理/组织和管理；住院病人；病例报告

DQI:10.3969/j.issn.1009-5519.2018.01.061 文献标识码：B 猝死是指突然发生并迅速致死的严重事件，即患 者表现出急性症状后立即死亡或6 h内意外死亡的情 况[1]。由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导 致的意外的突然死亡，具有死亡的急骤性、意外性、疾 病的潜在性等特点'有关住院患者猝死发生率的报道 不多，王金萍等[3]报道，住院老年人猝死占同期死亡的 13.79%，内科病房发生猝死占内科死亡人数的 17.24%，说明猝死在住院总死亡人数中占很大比例，加 之猝死发生突然，给抢救治疗带来很大困难，尤其是在 基层医疗机构，面对猝死患者多数时候更是回天乏术。 2013—2016年本院收治的2例住院患者术后病情稳 定，无任何征兆出现猝死，家属难以接受，发生医疗纠 纷，引起医院管理层及临床医护人员的高度重视，同 时，引发了护理管理者的思考，现报道如下。

1临床资料

1.1病例1患者，男，70岁。因双下肢静脉迂曲扩张 10年余于2013年6月24日以双下肢大隐静脉曲张收 入院。入院查体:体温36 .7丈，脉搏84次/分，呼吸频率 胸 20 次/分，血压 142/92 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大， 心律齐，心电图检查未见异常。双下肢静脉造影检查提 示深静脉通畅。于2013年6月26日在硬膜外麻醉下 行双侧大隐静脉高位结扎、抽剥术。患者术后生命体征 平稳，下肢无肿胀，足背动脉搏动良好，2013年于7月

文章编号：1009-5519(2018)01-0154-02

1日（术后第5天）13:5蹲厕所后突然出现呼吸困难、 发绀、大汗淋漓，迅速出现呼吸、心跳停止，抢救无效死 亡。家属不同意尸检，以赔偿平息纠纷。

1.2病例2患者，男，54岁。因便时疼痛伴便血1年 余于2016年11月28日以肛裂、混合痔收入院。入院 查体:体温36 .0丈，脉搏85次/分，呼吸频率20次/分， 血压132/84 mm Hg。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及 干湿啰音。心界不大，心律齐，心电图检查未见异常。于 2016年11月29日上午在硬膜外麻醉下行肛裂切除、 外剥内扎术。患者术后生命体征平稳，术后第3天已 解大便，肛门坠胀及疼痛感明显减轻。于2016年12月 4日（术后第5天）11: 45起床小便时突然晕倒，面色苍 白，口唇发绀，大汗淋漓。查体:脉搏细弱（131次/分）， 血压76/42 mm Hg，血氧饱和度60%，迅速出现自主 呼吸停止，大动脉搏动消失，经积极抢救无效死亡。尸 检结果:右肺大动脉干粗大红色血栓性栓塞，呈骑跨型 完全阻塞右肺动脉主干及其分支，血栓长7.5 cm,右心 室及肺动脉扩张，右心室壁有出血点。2讨 论

2.1案例分析本文2例均为术后患者，入院时原发 疾病并不复杂，精神面貌均良好，手术均顺利，均于术 后第5天出现病情变化，抢救无效死亡。患者的家属无 法接受这一事实而引发医疗纠纷。病例1出现病情变 化时当天各项治疗已结束，医生诊断为急性肺栓塞、急