股骨颈骨折患者内固定术后股骨头坏死的早期预测进展

第２４卷　第２期２０１８年２月

河　北　医　学

ＨＥＢＥＩＭＥＤＩＣＩＮＥ

Ｖｏｌ.２４ꎬＮｏ.２Ｆｅｂ.ꎬ２０１８

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股骨颈骨折患者内固定术后股骨头坏死的早期预测进展

李ꎬ　刘　宁ꎬ　李乐翔ꎬ　钱齐荣

(第二军医大学上海长征医院关节外科ꎬ　上海　２００００３)

【关键词】　股骨颈骨折ꎻ　内固定术ꎻ　股骨头坏死ꎻ　早期预测【文献标识码】　Ａ　　　　　【ｄｏｉ】１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００６－６２３３.２０１８.０２.０４５

　　股骨颈骨折是临床常见的骨折类型ꎬ占股骨近端骨折的５３％ꎬ占全身骨折３.６１％[１]ꎮ其主要由高能量创伤造成ꎬ且常伴有多发性损伤ꎮ股骨颈骨折是股骨头坏死的常见原因ꎬ股骨颈骨折术后容易出现的并发症主要是股骨头坏死ꎬ因此对于股骨颈骨折术后股骨头坏死早期预测有重要意义ꎬ现将近几年来对于股骨颈骨折术后股骨头坏死早期预测的研究进展综述如下ꎮ

１　股骨颈骨折术后股骨头坏死的病理机制及原因分１.１　股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死的病理机制:股骨头坏死为慢性进展性疾病ꎬ无论何种原因造成的缺血坏死ꎬ其组织病理学改变大致相同ꎮ股骨颈骨折术后股骨头坏死主要是由于股骨颈骨折内固定术后复位、愈合不良ꎬ股骨头内的负重骨小梁转向负重区承载应力减低ꎬ出现应力损伤等原因造成[２]ꎮ股骨头坏死后可引发炎症反应ꎬ造成周围组织充血ꎬ随着病程进展ꎬ骨内肉芽组织增生ꎬ形成新生骨ꎬ同时吸收坏死骨[３]ꎮ此时可见骨充血、炎性细胞浸润等ꎬ如果病情１.２　股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死的原因分析:目前临床对于股骨颈骨折术后股骨头坏死的危险因素研究多认为[６~８]ꎬ骨折类型、复位质量、术前牵引是股骨颈骨折内固定术后发生继发股骨头坏死的预测因素ꎬ而性别、年龄、体重指数、手术时间、下地负重时间、内固定是否取出与术后股骨头坏死无明确联系ꎮ赵红星[９]等研究显示ꎬ骨折类型、复位质量、术前牵引是术后股骨头坏死的预测因素ꎬ曹发奇[１０]等与朱仍继续加重ꎬ就可造成关节退行性改变[４ꎬ５]ꎮ析

海泉[１１]等均得出相似结论ꎮ

２　股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死的影像学研究

预测股骨头坏死对判断股骨颈骨折的预后及制定治疗方案有重要意义ꎮ传统主要依据年龄、Ｇａｒｄｅｎ分型制订ꎬ５０岁以上的中老年患者ꎬ若骨折类型为Ｇａｒ￣ｄｅｎⅢ、Ⅳ型ꎬ临床一般采取Ⅰ期人工关节置换术治此方法有一定参考价值ꎬ但仍存在较大局限ꎬ如在Ｇａｒ￣ｄｅｎＩ、Ⅱ型骨折中术后股骨头坏死率较高[１３]ꎬ因此为避免盲目性ꎬ临床需寻找更准确的方法预测术后股骨头坏死ꎮ

ＭＲＩ、ＣＴ、核素骨扫描等方法对股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死进行诊断ꎮ已有研究报道[１４]ꎬ内固定术后早期股骨头坏死病史、症状不具有特异性ꎬ与股骨颈骨折后早期症状、体征鉴别较困难ꎮ但早期诊断术后股骨头坏死是治疗方案的选择的关键ꎬ因此影响学检查是股骨颈骨折术后早期预测的重要手段ꎮ

２.１　Ｘ线摄片:Ｘ线诊断术后股骨头坏死具有直观、简便等特点ꎬ而且价格较低ꎬ尤其适合基层医院ꎮ随后现代影像学技术的普及ꎬ临床对骨密度、骨小梁分辨程度越来越精细ꎬ在早期发现创伤后异常Ｘ线表现方面也逐渐体现出一些优势ꎮ但其在早期诊断术后股骨头坏死方面的准确率仍较低ꎬ导致该结果的原因主要可分为两方面ꎬ一方面与医师阅片水平有关ꎬ另一方面则是Ｘ片上只能表现出修复过程骨密度的改变情况ꎬ而难表现出早期术后股骨头坏死影像ꎬ因此早期诊断非常困难ꎮ但飞[１５]等研究认为ꎬＸ线片在显示骨关

目前临床主要通过临床症状及体征、Ｘ线摄片、

疗ꎻ对于５０岁以上的中青年主要选择复位内固定[１２]ꎮ

【基金项目】上海市科委基础研究重点项目ꎬ(编号:１３ＪＣ１４０７３０１)

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【通讯作者】钱齐荣

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节面、股骨头全貌方面有一定价值ꎬ而且高质量的Ｘ片在预测股骨头塌陷方面有一定作用ꎬ故术后股骨头坏死仍可采用Ｘ片作为普查手段ꎮ

２.２　核素骨扫描(ＥＣＴꎬＳＰＥＣＴ)检查:核素骨扫描可通过反映骨质代谢、股骨头血流来诊断术后早期股骨头坏死ꎬ在股骨头坏死后数小时就可能表现出异常ꎬ而且此种诊断方法比Ｘ线片、ＭＲＩ双线征更早ꎮ股骨颈骨折术后早期并发股骨头坏死时ꎬ采用Ｘ线检查尚未发现任何股骨头坏死征像ꎬ但是采用核素骨扫描则可动态观察则可获得股骨头坏死的预测诊断[１６]ꎮ然而核素骨扫描也存在一定缺陷ꎬ如核素吸收受多种疾病影响ꎬ故此在早期股骨头坏死诊断的特异性较差ꎮ首诊为核素骨扫描的患者ꎬ且出现特异性征象可确诊ꎻ若２.３　ＣＴ检查:ＣＴ检查属于Ｘ线精细断层扫描ꎬ比Ｘ线更清晰ꎬ其分辨力高ꎬ影像清晰ꎬ扫描层面薄ꎮ其还能确定病变位置、范围ꎬ在显示病变特征方面具有敏感、准度度高等特点ꎬ而且在显示关节面塌陷方面也有较大优势ꎮ但ＣＴ以横断图像为主ꎬ在早期诊断方面无明显优势ꎬ评价关节间隙、股骨头上方病变作用有限[１８]ꎮ有研究报道[１９]ꎬ多平面重建可克服以上缺点ꎮ随着多层螺旋ＣＴ不断发展ꎬ其扫描层厚逐渐变薄ꎬ多平面重建图像质量清晰度逐渐增高ꎬ但是仍然只能在骨坏死修复阶段时表现出异常ꎬ因此ＣＴ在早期诊断股骨头坏死方面的价值无法与ＭＲＩ相比

[２０]

不同的方法对早期股骨头坏死诊断的敏感性及特异性不同[２７]ꎮ病理学实验方法可在缺血发生后数小时或数天证实有无股骨头坏死的发生ꎬ但是临床实践中并非每位患者均会做病理学检查ꎮ因此临床更倾向于影像学诊断ꎮ

早期股骨头坏死时骨细胞结构强度并未发生改变ꎬ因此不会引起Ｘ线影像学改变ꎮ核素骨扫描与ＣＴ在早期诊断方面也有一定缺陷ꎮ与其他影像学检查相比ꎬＭＲＩ检查具有无电离辐射、无创伤、软组织分辨率清晰、多方位成像、对骨髓病变敏感性高等优势ꎬ而且其还可反映骨坏死组织血运变化、组织学改变ꎬ定量分析坏死量ꎮ因此ＭＲＩ在早期诊断及预测股骨头坏死方面开辟了新途径ꎬ在指导临床治疗及判断预后方面２周ꎬＭＲＩ即有所表现ꎬ可能观察到相应信号ꎮ有重要价值ꎮＪｉｎｇ[２８]等研究报道ꎬ股骨头发生坏死后

综上所述ꎬ对于内固定术后股骨头坏死的早期影

为阳性但可疑为股骨头坏死者需采用ＭＲＩ确诊[１７]ꎮ

像学预测的敏感性与准确性ꎬＭＲＩ最高ꎬ其次为ＣＴ及核素骨扫描ꎬＸ线平片最差ꎮ因此早期诊断内固定术后股骨头坏死首选ＭＲＩꎬＣＴ、核素骨扫描、Ｘ线可作为辅助诊断检查方法３　展　望

内固定术是治疗股骨颈骨折最重要的手段ꎬ尽管目前医学科技高速发展ꎬ但股骨头坏死的发生率并未显著降低ꎮ从目前研究看来ꎬ股骨颈骨折患者内固定术后股骨头坏死的研究正向着临床多因素、微观精细化发展ꎬ多数学者已将研究重点放在如何通过早期预测术后股骨头坏死来选择治疗方案ꎬ以改善预后ꎮ影像学在预测术后股骨头坏死方面的研究价值一直受到临床广泛关注ꎮ虽然目前仍有一定制约因素ꎬ但随着研究深入ꎬ我们终有一天会准确预测术后早期股骨头坏死的发生ꎬ并尽可能降低术后股骨头坏死的发生ꎮ

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２.４　ＭＲＩ检查:１９８３年临床首次应用ＭＲＩ诊断股骨头坏死ꎬ随后其在诊断股骨头坏死方面显示出明显优势及巨大的应用价值ꎬ甚至可作为诊断的金标准ꎮＭＲＩ典型表现为股骨头坏死灶周围的Ｔ１Ｗ１、Ｔ２Ｗ１分别呈现出呈低信号带及中、高信号ꎬ脂肪抑制像则呈现为高信号ꎮ增强ＭＲＩ扫描可评价血流灌注情况ꎬ区分存活或坏死组织ꎬ在术后股骨头坏死的早期诊断价值较高ꎮ目前临床有部分研究报道[２１ꎬ２２]ꎬＭＲＩ诊断股骨头坏死的准确性、敏感性极高ꎬ甚至可达到１００％[２３]ꎮ而且动态对比增强ＭＲＩ在术后股骨头坏死的早期诊断价值尤其明显ꎮ郝丽[２４]等文献报道ꎬ增强ＭＲＩ还可显示多血管修复的部位、范围及骨坏死区ꎬ有助于对预测股骨头塌陷的发生ꎮ罗凌云[２５]等通过研究ＭＲＩ对内固定术后股骨头坏死的早期预测结果显示ꎬＭＲＩ诊断的敏感性明显高于Ｘ线ꎮＭＲＩ诊断术后股骨头坏死可提供清晰的影像ꎬ早期预测术后股骨头坏死ꎮ

目前临床已有研究显示

[２６]

ꎮ

ꎬ坏死期最早出现在缺

血发生后２ｈꎬ因此可认为股骨颈骨折发生后股骨头坏死已开始ꎮ但是股骨头坏死发生后ꎬ并不能立刻发现ꎬ

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ｄｅｔｅｃｔｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄｏｓｔｅｏｎｅｃｒｏｓｉｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｓｔｅｒｏｉｄ－ｔｒｅａｔｅｄ

【文章编号】１００６－６２３３(２０１８)０２－０３５０－０３

急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗研究进展

宋云骏ꎬ　于海侠ꎬ　关亚男ꎬ　陈治国ꎬ　刘　琛

(河北省承德市中心医院急诊科ꎬ　河北　承德　０６７０００)

【关键词】　急性缺血性脑卒中ꎻ　静脉溶栓ꎻ　治　疗

【文献标识码】　Ａ　　　　　【ｄｏｉ】１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００６－６２３３.２０１８.０２.０４６

　　随着我国经济的快速发展ꎬ及目前人口老龄化问题ꎬ我国脑卒中的发病率逐年上升ꎬ其中缺血性脑卒中

比例占８７％[１]ꎮ存活患者半数以上遗留偏瘫、失语等严重残疾ꎬ给社会和家庭带来沉重负担ꎮ溶栓治疗是

􀅰３５０􀅰

【基金项目】河北省承德市科学技术研究与发展计划项目ꎬ(编号:２０１６０１Ａ０１６)

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