报名日期： 年 月 日
姓 名 作业类别 工作单位 联系地址 性别 身份证 号码 工种 邮政 编码 联系 电话 工作简介 体 格 检 查 血压 原来视力 眼 矫正视力 左 右 心率 左 次/分 四肢 右 辨 色 力 关节 听力 左 右 贴 相 片 处 （骑缝章） 有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其 它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷 检查结果： 医师签名： 年 月 日
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