登记 字 号 姓名 性别 身份证号 体重（kg） 左耳 左眼 左眼 四肢 骨骼及关节 脊柱 心电图（可或缺） 右耳 右眼 右眼 脉搏 联系电话： 精神状态 医师检查意见： 视力 辩色力 血压 （签字） 年 月 日 医师检查意见： 肺呼吸道疾病 心血管疾病 腹腔器官疾病 （签字） 年 月 日 医师检查意见： （签字） 年 月 日 本人确认有无及签名： 年 月 日 申报特种作业专业 工作单位 身高（cm） 听力 一寸近期 免冠彩照 神经及精神疾病 脑电图（可或缺） 既往史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”） 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”） 有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕家庭史 主管医师意见： 查体医院门诊部（公章） 年 月 日 检查结果 症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”） 结果意见： 要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力以上）；辩色力（无红绿培训机构 意见 色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。 主管人签名： （培训机构公章） 年 月 日
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