工程名称： 施工地点：
致（监理公司） ： 按合同和设计要求，已完成 ，并经自检合格，报请检验。 （工序名称、地点） 附：自检资料（予检、测试记录、工序质量评定表及质量保证资料） 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 自检结果： 施工单位检验员： 年 月 日 监理工程师意见： （工程工序合格检验认可书） 监理工程师： 年 月 日 本表由施工单位和监理工程师分别填写，一式两份，监理单位、施工单位各一份。
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