护理疑难病历讨论(外科下肢静脉血栓术后2018年12月)

时间：2018年12月15日

患者姓名：杨秀英 床号：16床 住院号：7962 诊断：下肢静脉血栓术后

主持人：刘宏伟（护士长） （护理部）李爱芳

目的：1、解决下肢静脉血栓形成术后现存的护理问题。2 、掌握下肢静脉血栓疾病相关知识

参加人：外科护士（李婷婷 李静 李娟 李若寒 权丽娜 邱

丽娜 赵涵 郭萍 张富菱 许翠连 刘宏伟）护理部李爱芳

护理部李主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。 今天我们在外科病区进行一次有关下肢静脉血栓术后病人的护理业务查房，主要是让大家共同学习掌握下肢静脉血栓术后病人的护理要点及疾病的相关知识。

外科病区护士长刘宏伟：欢迎大家来参加我科的个案查房， 最近我们科收入一例下肢静脉血栓术后伤口不愈合，肢体肿胀的患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士张富菱病例汇报：

患者因右下肢静脉血栓术后（取栓失败）3周2018年12月10日16时入院，精神差，右腹股沟处切口5cm，辅料在位，淡黄色液体滲透全层，未愈合，右手腕伤口辅料清洁在位，双下肢中度水肿，右小腿围度33.5cm，右大腿围度53cn，左小腿围度30cm，左大腿围度50cn， 左足背溃烂2×3cm无红肿，无滲液辅料固定在。入院诊断“1下肢静脉血栓术后。2右腹部切口裂开感染。3左足背皮肤溃烂4低蛋白血症” 体格检查:T:36.5℃ p112次/分 R23次/分 BP140/78mmhg 血钾：5.4mol/l 实验室检查: 心电图示：窦性心动过速。

予一级护理，低盐低脂饮食，留陪人，抬高患肢，按摩双下肢。患者本身患风湿性关节炎二十余年，常年服用糖皮质激素，导致皮肤变薄，水肿加重，每日测量双下肢大腿小腿围度，检测水肿情况。遵医嘱予抗炎能量药物应用，减少钾的摄入，并予人血白蛋白等应用，伤口及时换药，保持伤口清洁，督促勤翻身，保持床单元清洁无渣宵，指导拍背排痰，嘱勤饮水。指导踝泵运动。

2018年12月15日：患者精神一般，双下肢水肿明显好转，右小腿围度31cm，右大腿围度51cn，左小腿围度30cm，左大腿围度50cn，右腹股沟处切口5cm，辅料在位，淡黄色液体滲透全层，未愈合，右手腕伤口辅料清洁在位，无渗血。二便自解，腹不涨。实验室检查：尿素氮22.26mmol/L，白蛋白2.65G/L 血钾：3.7mol/l，并请汇报完毕。

刘宏伟：针对此病人，患者现存哪些护理问题？ 李娟：1 焦虑 2 自理能力下降 3 感染的风险 4 血栓脱落的风险 5 压疮的风险 6 坠积性肺炎的风险。 7 营养失调 8 疼痛 9知识缺乏

刘宏伟：针对这些护理问题我们该如何对病人进行护理，请大家积极发言，说出具体护理措施。 李静：焦虑与伤口迁延不愈有关

耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。通过积极地和患者交谈，用通俗的语言讲解通过积极的换药，抗炎，合理饮食伤口会逐步好转愈合。从而解除患者的思想顾虑，争取病人家属、朋友、及社会有关方面的理解和支持，使其解除因生活能力及经济状态等发生影响的后顾之忧，向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等 李婷婷：自理能力下降与卧床有关

常用物品置病人床旁易取到的地方。及时提供便器，协助做好便后

清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。搬动或移动整个患肢时应将整个髋关节抬起。。鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。进食充足的水分(每天〉3000mL)和粗纤维食物以防便秘指导患者进食高营养、高维生素、易消化的食品。保持心情舒畅，增进食欲:在床上进行适当的活动，促进胃肠蠕动。

权丽娜：有感染的可能与年老体弱低蛋白血症，长期使用糖皮质激素，局部血液循环障碍有关

护理目标:通过换药，抗生素的应用，基础护理的精心治疗，控制感染，促进伤口的愈合

护理措施:加强基础护理，定时开窗通风，保持床单元清洁，及时更换伤口辅料，保持创面清洁干燥，遵医嘱合理应用抗生素，注意观察切口皮肤有无红、肿、热、痛等感染迹象，体温、血象、血沉是否正常，如有异常，及时处理。留置导尿管时，每日用碘伏棉球擦洗尿道口2次，保持低位尿液引流，每天更换引流袋，鼓励患者多饮水，防止尿路感染，恢复自主排尿后及早拔除尿管。 郭萍：有血栓形成的危险

严密观察生命体征、意识状态和皮肤粘膜的情况，警惕肺栓塞形成(轻者出现呼吸急促、心率增快、烦躁不安或表情淡漠，重者可引起呼吸困难、严重紫绀、昏迷、甚至呼吸循环衰竭而突然死亡，注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况，及有无异常感觉、有无被动牵拉足趾痛，及时发现血栓形成的迹象。如肢体疼痛，进行性加重，

被动牵拉趾可引起疼痛，严重时肢体坏死，为动脉栓塞;肢体明显肿胀，严重时肢端坏死则为静脉栓塞。指导患者做踝泵运动及股四头肌收缩运动; 赵涵：有压疮风险

患者本身有风湿性关节炎，常年服用激素，导致皮肤变薄，水肿加重， 常年卧床，极易形成压疮。

措施:加强基础护理，2小时翻身，按摩皮肤受压处，保持床单元清 洁，使用气垫床。

许翠连：营养失调于患者不思饮食，消耗量大，伤口渗液过多，蛋白质不吸收有关

指导患者多饮，减少盐油胆固醇的摄入，予高维生素高蛋白高能量食物摄入。

遵医予人血白蛋白补充。 李若涵：疼痛与疾病本身有关

心理护理。给予同情、安慰和鼓励，与病人进行轻松愉快的谈话，转移病人的注意力。

观察疼痛部位、性质、程度，同时注意体温、伤口情况，加以分析，如疼痛长期不能缓解，可能有继发感染，应引起重视。压力，保持正确、舒适的体位。药物治疗:必要时使用镇静止痛药物。

护理部主任：本次疑难病例讨论内容很丰富，主管护士汇报病情很流畅，各科护士长也提出了很多好的护理建议，让我们学到了很多知识，受益匪浅。希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论

联系实际，进一步提高危重患者的护理水平。在疾病拓宽这方面我们要学的东西很多，希望大家要多看多学多问，认真仔细护理患者，及时预见高风险因素存在，及如何采取对应护理措施。

刘宏伟护士长总结：今天的护理查房很成功，希望大家要多看多学多问，指导患者如何适应住院治疗，保持良好心态，防止并发症发生，在院接受安全医疗护理。同时我们护理人员学到了有关下肢静脉血栓术后护理技能，指导临床护理工作。

护理疑难病历讨论签到表

护理讨论时间：2018-12-15

主持人：刘宏伟 地点：外科护士办公室

患者姓名：杨秀英 床号：16床 住院号：7962 诊断：下肢静脉血栓术后

参加人员签名：