国际检验医学杂志２０１２年２月第３３卷第３期Ｉｎｔ Ｊ Ｌａｂ Ｍｅｄ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１２，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．３ ・ ３２９ ・ ・综 述・ 低水平乙型肝炎病毒表面抗原研究现状 张志明综述，计玉仙审校 （陕西省西安市中心医院检验科 关键词：肝炎表面抗原，乙型； 嗜肝病毒属 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—４１３０．２０１２．０３．０３３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７３—４１３０（２０１２）０３—０３２９—０２ 乙型肝炎病毒表面抗原（ＨＢｓＡｇ）一直以来作为诊断乙型 分离病毒尚未成功。近年随着分子克隆技术的应用及体外培 肝炎病毒感染的重要指标，虽然从２Ｏ世纪７Ｏ年始，已经 逐步建立了ＨＢｓＡｇ的检测方法，并且近年来ＨＢｓＡｇ的检测 的方法和技术在不断更新，检测敏感性也得到显著提高，但各 种检测方法还是会受到某些，特别是近年来ＨＢＶ疫苗、 高效价免疫球蛋白以及抗病毒药物的广泛应用，造成ＨＢｓＡｇ 变异呈低水平表达－１］，如果低水平ＨＢｓＡｇ患者没能得到准确 检测，漏检将给临床诊断、输血及手术安全带来隐患［２－４］，低水 平ＨＢｓＡｇ已经成为国内外学者的研究热点，本文就有关问题 综述如下。 １低水平乙型肝炎病毒表面抗原特征 乙型肝炎病毒为专一的嗜肝病毒 Ｊ，ＨＢＶ基因组（ＨＢＶ— ＤＮＡ）是由不完全闭合环形结构的双链ＤＮＡ组成，长链即负 链，完全闭合，具有固定的长度，约含３ ２００个核苷酸，其５ 端 有一短肽；而短链即正链，呈半环状，长度可变，其５ 端有一寡 核苷酸帽状结构，可作为合成正链ＤＮＡ的引物。长链和短链 ５ 端的粘性末端互补，使ＨＢＶ基因组ＤＮＡ形成部分环形结 构。在正、负链的５ 端的互补区的两侧有１１个核苷酸（５，Ｊ ＴＴＣ ＡＣＣ ＴＣＴ ＧＣ一３ ）构成的直接重复序列（ｄｉｒｅｃｔ ｒｅｐｅａｔ， ＤＲ）ＤＲ１和ＤＲ２，其中ＤＲ１在负链，ＤＲ２在正链。ＤＲ区在 ＨＢＶ复制中起重要作用。 ＨＢＶ含４个部分重叠的开放读码框架（ｏｐｅｎ ｒｅａｄｉｎｇ ｆｒａｍｅ，ＯＲＦ），即：（１）Ｓ基因区，由ｓ基因、前ｓ２（ｐｒｅ－Ｓ２）基 因、前Ｓ１（ｐｒｅ—ｓ１）基因组成。分别编码ＨＢｓＡｇ、ｐｒｅ—Ｓ、ｐｒｅ—ｓ１ 及多聚人血清清蛋白受体（ＰＨＳＡ－Ｒ）｝（２）Ｃ基因区，由前Ｃ基 因和Ｃ基因组成。分别编码ＨＢｅＡｇ及ＨＢｃＡｇ；（３）Ｐ基因区， 编码聚合酶，具依赖ＤＮＡ的ＤＮＡ聚合酶、依赖ＲＮＡ的ＤＮＡ 聚合酶、反转录酶和ＲＮＡ酶Ｈ活性；（４）Ｘ基因区编码ｘ蛋白 （ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ Ｘ ａｎｔｉｇｅｎ，ＨｂｘＡｇ），并具有激活ＨＢｃＡｇ基因的作 用 。 ＨＢＶ复制是由共价环形ＤＮＡ（ｃｏｖａｌｅｎｔｌｙ ｃｌｏｓｅｄ ｃｉｒｃｕｌａｒ ＤＮＡ，ｃｃｃＤＮＡ）转录为前基因组ＲＮＡ中间体，反转录为负链 ＤＮＡ再合成正链ＤＮＡ，然后双链ＤＮＡ又成熟为ｃｃｃＤＮＡ的 连续过程，其反转录是利用病毒本身的ＤＮＡ聚合酶进行的， 由于ＨＢＶ复制方式有其特殊性，即ｍＲＮＡ中间体进行逆转 录过程中，由于缺乏校对酶易发生ＨＢＶ－ＤＮＡ序列内变异且 很难修复，其变异率高于其他ＤＮＡ病毒约４个数量级，而低 于ＲＮＡ病毒１～２个数量级 ７］。且基因组突变率与疾病所处 的阶段存在一定相关性。由于其宿主范围较小，体外细胞培养 ＊ 基金项目：陕西省社会发展攻关计划项目（２０１１Ｋ１２—０１—０５）。 养细胞系转染的成功，对ＨＢＶ复制过程有了进一步的了解， 慢性乙型肝炎中，天然的ＨＢＶ基因组进化率为每年１．４×ｌＯ ～３２．０×１０ ／Ａ。突变常见于核心（ｃ）启动子区域、前Ｃ区以 及ｓ区的ａ决定簇。在ｓ区的变异中，主要又有以下３种类 型Ｌ８ｊ：（１）自发性突变（ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｍｕｔａｔｉｏｎ），由于ＨＢ、 ＤＮＡ 多聚酶不具备自我纠错（ｓｅｌ￣ｐｒｏｏｆ）功能，因此存在较高的自发 性突变；Ｓ区基因突变导致ＨＢｓＡｇ亚型改变及血清ＨＢｓＡｇ阴 性、ＨＢＶ—ＤＮＡ阳性乙型肝炎，使临床诊断困难。一些人接种 乙肝疫苗后产生ＨＢｓＡｂ，但仍可被ＨＢＶ的ｓ区基因突变株感 染，而逃避宿主的免疫反应；前Ｃ基因区突变与ＨＢＶ感染后 免疫及重型肝炎发病有关，一般认为乙型肝炎患者ＨＢｅＡｇ转 阴，ＨＢｅＡｂ转阳，表示ＨＢＶ复制活跃程度减弱，临床症状好 转。然而，一些患者当ＨＢｅＡｇ转阴后，仍有病毒复制及病情 进行性发展，其血清中除检出ＨＢｓＡｇ和ＨＢｅＡｂ外，还可检出 ＨＢｖ＿ＤＮＡ、ＩｇＭ型ＨＢｃＡｂ，肝内ＨＢｃＡｇ阳性，排除其他致肝 损害的原因，提示病情变化与ＨＢＶ有关。其特点为不易自然 缓解，常发展为肝硬化，抗病毒治疗反应差，经研究表明，此类 患者系感染了前Ｃ基因突变ＨＢＶ突变株；Ｐ区基因突变可致 ＨＢＶ复制减弱或停止；Ｘ区基因突变可使ＨＢｘＡｇ合成障碍。 （２）人群选择（ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ ｐｒｅｓｓｕｒｅ），天然发生的变异是多年来 人群选择压力的随机改变，这些变异导致出现了ＨＢＶ不同基 因型（Ａ～Ｈ）以及不能被免疫学检测到的少见序列，不同的 ＨＢＶ基因型是病毒变异后的稳定形式（变异率超过８ ），是 多年人群选择压力的结果；（３）免疫逃逸（ｉｍｍｕｎｅ ｅｓｃａｐｅ），疫 苗、高效价免疫球蛋白治疗导致的逃逸突变主要源自于免疫压 力，在肝移植患者中，高滴度的抗体、低滴度的病毒以及大量的 易感细胞（肝移植术后）是发生突变的理想场所。免疫逃逸的 结果导致出现了疫苗逃逸突变株、诊断逃逸突变株以及抗病毒 耐药突变株。在慢性ＨＢＶ感染，天然发生的逃逸突变还可能 发生ＨＢＶ携带者的ＨＢｓＡｂ选择，其结果是在某些慢性携带 者，同时出现ＨＢｓＡｇ、ＨＢｓＡｂ，但这种抗体未能有效针对循环 中存在的抗原，因此不具有保护作用。因此常见的ＨＢｓＡｇ、 ＨＢｓＡｂ共存多见于依次感染不同的病毒亚型，所产生的抗体 未能有效抗ａ决定簇，因为ａ决定簇内氨基酸的替换可导致 ＨＢｓＡｇ构型的改变，从而改变其与抗体结合。 ２低水平乙型肝炎病毒表面抗原产生原因 目前国内文献研究发现低水平ＨＢｓＡｇ产生的可能原因 包括ｌｇ ：（１）因患者机体免疫状况等综合因素使ｓ基因表达 ・ ３３Ｏ ・ 国际检验医学杂志２０１２年２月第３３卷第３期Ｉｍ Ｊ Ｉ．ａｂＭｅｄ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１２，Ｖｏｌ ３３，Ｎｏ．３ 的ＨＢｓＡｇ绝对浓度偏低，使得部分慢性ＨＢＶ感染者ＨＢｓＡｇ 呈低水平特征且持续存在，宿主方面表现为对病毒的相容性， 免疫系统对病毒耐受，应答异常等，低水平ＨＢｓＡｇ的产生可 能与诸多因素有关，并不完全提示疾病转归、预后良好，部分低 水平ＨＢｓＡｇ患者可能存在着肝脏的持续性损伤和病毒复制， 应引起临床的高度重视和关注；（２）当前关注较多的是病毒基 因变异，因其可致抗原、抗体检测出现假阴性，亦可导致病毒低 水平复制，抗原表达量低，低于检测最低值或导致病毒颗粒分 泌障碍，因Ｓ基因变异使表达ＨＢｓＡｇ结构和抗原性出现差异 （即ｓ基因编码异型ＨＢｓＡｇ），引起检测的灵敏度下降，从而导 致突变株的ＨＢｓＡｇ检测出现阴性，由于检测方法灵敏度不够 高（低于最低检测限），而导致ＨＢｓＡｇ检测出现阴性结果，实 际上外周血中变异的ＨＢｓＡｇ仍呈高水平表达；（３）检测因素 造成的情况，尽管近年来ＨＢｓＡｇ的检测的方法和技术在不断 更新，检测灵敏度也得到显著提高，但各种检测方法还是会受 到某些方法学上，王蕾等＿】 对９７例经确认为低水平乙型 肝炎表面抗原（ＨＢｓＡｇ）的阳性结果进行微粒子酶免疫分析法 （ＭＥＩＡ）和酶联免疫吸附试验（ＥＬＩＳＡ）检测和比对分析发现２ 种方法的检测灵敏度分别为０．０９５ Ｉｕ／ｍＩ 和０．３７８ ＩＵ／ｍＬ， ＥＩ ＩＳＡ对９７例低水平ＨＢｓＡｇ的检出率仅为４５．４ （４４／９７）； 在９７例低水平ＨＢｓＡｇ患者中，ＨＢＶ－ＤＮＡ≥ｌ×１０。ｃｏｐｙ／ｍＩ 占１７．５ （１７／９７），肝功能异常率为３８．１ （３７／９７），其中明确 诊断为乙型肝炎相关疾病的１９例患者中，肝硬化占５７．９ （１１／１９）。因此灵敏度高、特异性好的方法有助于低水平ＨＢ— ｓＡｇ的检出，有利于对这些人群的诊断和治疗。 从实验室诊断角度看，一般有４种乙肝病毒标志物模式 （ＨＢＶ—Ｍ）可能是由ｓ基因突变引起的Ｄａ １４］：（１）单独抗乙型肝 炎核心抗体（ＨＢｃＡｂ）阳性的个体；（２）不同商品试剂盒之间检 测同一患者血清ＨＢｓＡｇ结果不一致；（３）患者血清ＨＢｓＡｇ阴 性但ＨＢｅＡｇ或ＨＢｃＡｂ与ＨＢｓＡｂ阳性；（４）ＨＢｓＡｇ或ＨＢｅＡｇ 与ＨＢｓＡｂ共存。从临床诊疗角度看，一般也有４种情况可以 推测可能存在或发生ｓ基因变异［１ ：（１）接受过主、被动免疫 仍然发生ＨＢＶ感染的；（２）接受过核苷类药物（如拉米夫定 等）治疗后乙肝病毒核酸（ＨＢＶ—ＤＮＡ）等指标出现反弹的；（３） 乙肝感染痊愈后的复发；（４）慢性活动性肝炎的反复发作。于 乐成等ｌ＿８］２００９年收集４９例ＨＢｓＡｇ和ＨＢｓＡｂ阳性患者的血 清ＨＢＶ－ＤＮＡ样本，采用ＰＣＲ—ＲＦＩ Ｐ及测序法鉴定其基因型， 对其中６例患者的ｓ区基因进行克隆测序发现了若干新变异、 少见的Ｗ１９６和Ｃ６９终止突变，１例患者检测到Ｇ１４５Ｒ变异。 童文彬等 从乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒ｅ抗原均阳性的 血清中提取病毒脱氧核糖核酸，经聚合酶链反应和核苷酸测序 后，比较和分析ｓ基因和Ｐ基因核苷酸和氨基酸变异，结果发 现４７例慢性ＨＢＶ感染者血清标本中变异主要集中在ａ决定 簇的第１环上，其抗原性已改变，对乙肝疫苗接种人群构成了 潜在的威胁，对ＨＢｓＡｇ和ＨＢｅＡｇ阳性标本进行ｓ基因局部 片段序列分析的研究，结果其中发现１个标本的ＨＢｅＡｇ １１３ 和１１４位置氨基酸之间插入了４个氨基酸（１２个核苷酸）序 列。检索ＧｅｎＢａｎｋ和相关文献未见报道，属全球首次报道，并 已完成ＧｅｎＢａｎｋ注册工作，其结果为进一步研究乙肝病毒变 异和乙肝诊断与防控工作提供了依据，该文献已刊登在英国权 威杂志《病毒》上。 ３小 结 《献血法》、《侵权责任法》、《传染病法》、《医疗事故处理条 例》等一系列法律法规的出台给医疗服务提供保障的同时也带 来了新的挑战，如何及时准确地检测低水平乙型肝炎病毒表面 抗原已成为医务人员当务之急。 参考文献 ［１］高春芳．ＨＢＶ Ｓ区基因变异与ＨＢｓＡｇ检测ＬＪ］．中华检验医学杂 志，２Ｏ１０，３３（６）：５７４ ５７６． ［２］Ｗｏｌｆ ＦＨ，Ｆｕｃｈｓ ＳＣ．Ａｂｓｅｎｃｅ ｏｆ ｏｃｃｕｌｔ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ａｍｏｎｇ ｂｌｏｏｄ ｄｏｎｏｒｓ ｉｎ Ｓｏｕｔｈｅｒｎ Ｂｒａｚｉｌ［Ｊ］．Ｂｒａｚ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２０１１，１５（２）：ｌ５９ １ ６２． ［３］Ｇａｒｃ ＢＭ．Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ａｎｄ ｓｅｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｏｃｃｕｌｔ ｈｅｐ ａｔｉｔｉｓ Ｂ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｂｌｏｏｄ ｄｏｎｏｒｓ ｆｒｏｍ Ｍｅｘｉｅｏ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， ２０１１，１０（２）：１３３ １４１． ［４］Ｏｌｏｋｏｂａ ＡＢ，Ｓａｌａｗｕ ＦＫ，Ｄａｎｂｕｒａｍ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ ｉｎ ｆｅｃｔｉｏｎ ａｍｏｎｇｓｔ ｐｒｅｇｎａｎｔ ｗｏｍｅｎ ｉｎ Ｎｏｒｔ ｈ ｅａｓｔｅｒｎ Ｎｉｇｅｒｉａ—— ａ ｃａｌｌ ｆｏｒ ａｃｔｉｏｎ￣Ｊ］．Ｎｉｇｅｒ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｐｒａｃｔ，２０１１，１４（１）：１０ ｒ１ ３． ［５］张瑞，李金明．ＨＢＶ与ＨＣＶ感染及相关标志物［Ｊ］．中华检验医 学杂志，２０１０，３３（１）：９０—９１． ［６］倪语星，尚红．１临床微生物学与检验［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ２００７：４４６－４４７． ［７］黄琴，许红梅．乙型肝炎病毒前Ｃ区基因变异的研究进展ｌＪ］．国 际检验医学杂志，２００９，２７（１２）：１０９７ １０９８． ［８］于乐成，马世武，王雪刚 ＨＢＶ基因型和Ｓ基因序列特点与慢性 乙型肝炎患者ＨＢｓＡｇ／抗ＨＢｓ共存关系［Ｊ］．肝脏，２０１０，１ ５ Ｌ ４）： ２５９ ２６４． ［９］顾晓东，俞碧霞，黄海龙．低浓度ＨＢｓＡｇ人群乙肝标志物检测及 其临床意义口］．中国卫生检验杂志，２００６，ｌ２（６）：１５１ ５ １ ５１ ６． ［１Ｏ］陈瑜，钟步云，徐根云，等．低水平血清乙肝病毒表面抗原测定及 其临床意义［Ｊ］．中华检验医学杂志，２００１．２４（１）：３９ ４１ ［】１］王蕾，刘华，王雯静 低水平乙型肝炎表面抗原的检测及其临床价 值评估［Ｊ］．微生物与感染，２００９，４（１）：９ １０． Ｌ１２］Ｔｏｎｇ ＭＪ，Ｂｌａｔｔ ＬＭ，Ｋａｏ Ｊ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｂａｓａｌ ｃｏｒｅ ｐｒｏｍｏｔｅｒ Ｔ１７６２／＇ Ａｌ７６４ ａｎｄ ｐｒｅｃｏｒｅ Ａ１８９６ ｇｅｎｅ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｓｕｒｆａｃｅ ａｎｔｉｇｅｎ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｃａｒｒｉｅｒｓ［Ｊ］．Ｉ ｉｖｅｒ Ｉｎｔ．２００７，２７（１０）：ｌ３５６－１ ３６３． ［１３］成军，孙长贵，陈瑜．慢性ＨＢＶ感染者低浓度ＨＢｓＡｇ持续存在 的ｌ临床特点及分子流行病学研究进展［Ｊ］．现代检验医学，２０１０， ２５（２）：１ ３． Ｌｌ４］Ｗｅｂｅｒ Ｂ．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｔｈｅ ｇｅｎｅｔｉｃ ａｒｉａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｈｅｐａ ｔｉｆｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ ｓｕｒｆａｃｅ ａｎｔｉｇｅｎ ｇｅｎｅ［Ｊ］ Ｊ Ｍｅｄ ｖｉｒｏｌ，２００６，７８ ｒ ｓｕｐｐｌ １）：５９－６５． ［１５］Ｐｅｎｇ Ｙ．乙型肝炎病毒编码ＨＢｓＡｇ区基因突变对免疫检测的影 响［Ｊ］。中华检验医学杂志，２００５，２８（７）：６８７—６９０． ［１６］童文彬，孙莉，何吉兰，等．四川省两县区乙型肝炎病毒基因型、血 清亚型分析［Ｊ］．现代预防医学，２００９，３６（４）：７６３—７６５． 【收稿日期：２Ｏ¨一１Ｏ一０９）
