序号
编号及版本号：费用数量
投入时间
（元）
费用用途
编制： 审核：
说明：1.支撑文件：《安全生产费用提取、使用及管理制度》；2.要求：安全员根据安全生产费用的实际使用情况填写；3.保存期限三年。
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