工程名称： 编号： 单位名称 项目负责人 危险源名称 危险物品种类 和数量 联系电话 类型 危险源所在地点 及危险性分析、 可能造成的后果 危险源定级 参与辨识单位 及人员签字 说明：本表一式 份，由项目法人或施工单位填写，用于归档和备查。施工单位填写后，随
同重大危险源识别与评价汇总表报项目法人。项目法人组织辨识后，填写此表，并送施工单位、监理机构各一份。
SG09-02 重大危险源识别与评价汇总表
工程名称： 识别与 评价表编号 制表人 危险源名称、场所 项目负责人 风险等级 填表日期 控制措施要点 年 月 日 说明：本表一式 份，由项目法人、施工单位填写。施工单位组织辨识后，汇总报项目法人。
项目法人组织辨识后，汇总发施工单位、监理机构各一份。
SG09-03 危险源（点）监控管理表
工程名称： 危险源（点）名称 危险因素 管理责任人 预防事故主要措施 定期检查、整改情况 序号 检查日期 检查内容 检查结果 整改情况 备注 级别 所在部门 可能发生的危害 现场监控责任人 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。
SG09-04 重大危险源监控记录汇总表
项目名称： 责任单位： 序号 位置 重大危险源 出现时段 可能 危险失控 受控状况 受控 良好 责任人 事故 级别 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。
监控点统计汇总表
单位：项目部 2020年10月25日
危险 序号 项目部(部门) 现场、办公生活区 过程或部位 临时用电 项目部、水石队 土方队、基础队 易发事故类别 等级 触电、火灾 B 责任人 备注 1 2 食 堂 中毒和窒息、传染病、火灾 C 泵站上下隔层、检修层 3 船闸下闸首空箱、顶层 钢筋队、木工队、 水石队、机安公司 水机厂 围堰工程 塔吊１ 塔吊2 高处作业 物体打击、触电、高处坠落 B 4 5 ６ ７ 施工围堰 泵站底板 船闸底板 上、下游翼墙、下游导航墙 坍塌、淹溺 物体打击、触电、高处坠落 物体打击、触电、高处坠落 物体打击、触电、高处坠落 B A Ａ Ｂ 项目经理： 安全负责人：
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