（地下混凝土结构工程） 单位工程名称 施工图号 混凝土设计强度等级 分项工程名称 工程部份 设计变更号 回填时混凝土强度等级及试验单编号 施 工 留 缝 设 计 及 处 理 混 凝 土 表 面 质 量 主要质量问题 验收意见 验收结论 参业主代表 加各 方 监理部 设计代表 施工单位 工 地 班 组 填报日期 （注：本表一式四份，由施工单位编报，业主单位、监理单位、设计单位、施工单位各存一份。）
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