山西中医２０１４年１１月第３０卷第１１期 ・ＳＨＡＮＸＩ Ｊ ＯＦＴＣＭ Ｎｏｖ．２０１４Ｖｏ１．３０ Ｎｏ．１１ ・３ｌ・ 医案医话・ 四逆汤加减临床应用举隅 吴润元 高建中 康成花 关键词：四逆汤；阳虚；验案 中图分类号：Ｒ２４９文献标识码：Ｂ文章编号：１０００—７１５６（２０１４）１１—０ｏ３１—０２ 四逆汤方源自《伤寒论》，主治少阴阳衰之证。四逆汤 虽攻专回阳救逆，但在临床运用中，凡阳虚甚俱可应用，不 囿于少阴病，太阴或太阳病亦可根据实际情况运用。现笔 者结合临床验案就四逆汤方的加减运用介绍如下。 １ 典型病例 例１：池某，男，６９岁，２０１４年５月２１日初诊。 患者胃脘部胀痛３年，加重１０余天。偶伴返酸，无恶 心、呕吐。素体恶寒喜暖，手足凉，情绪低落，大便略干，舌 质淡红略黯、苔白腻，脉弦紧细。胃镜检查结果示：胃溃 疡、反流性胃炎。胆囊切除。否认高血压病、糖尿病史，否 认肝炎、结核病史，无烟酒等不良嗜好。诊为胃脘痛，证属 阳虚气郁。给予四逆汤加减，药用：磁石（先煎）、生龙骨 （先煎）、枳实各３０ ｇ，淡附子（先煎）、干姜、高良姜、柴胡、 砂仁、生山楂各１０ ｇ，白芍、炒白术各１５ ｇ，制半夏、甘草各 ９ ｇ，黄连、肉桂各３ ｇ。每日１剂，水煎服。 服３剂后，患者自觉胃脘部胀痛明显减轻，四末转温。 原方去生山楂，加党参１０ ｇ，柴胡调整至９ ｇ，再服４剂，诸 症消。嘱患者平素要保持心情愉悦，注意寒凉、饮食方面 的调适。 例２：师某，男，３９岁，２０１４年６月２日初诊。 患者于２０１３年７月体检时行胃镜检查示“糜烂性胃 炎”，口服奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素、果胶铋２月自行 停药后未复查。半年前患者无明显诱因出现夜间胃脘部 憋胀疼痛，自行口服药物治疗效果不佳。本次就诊时行胃 镜检查示：反流性食管炎、十二指肠球炎、慢性钱表性胃 炎。患者胃脘隐痛，夜间睡眠差，精神稍焦虑，舌胖大、边 有齿痕、苔薄白而腻，脉沉细。平素应酬较多。诊为胃脘 痛，证属胃阳虚。予四逆汤加减，药用：淡附子（先煎）、磁 石（先煎）、桂枝、赤芍、枳实各３０ ｇ，炙甘草２０ ｇ，黄芪、干 姜、高良姜、陈皮、炒白术各１５ ｇ，党参、砂仁各１０ ｇ。每日１ 剂，水煎服。 药尽３剂，患者自觉口略苦，胃脘略胀，睡眠较之前稍 有好转，凌晨易醒，舌质暗红、苔白腻，脉弦紧。给予淡附 子、干姜、炙甘草、陈皮各１０ ｇ，磁石、桂枝、牡蛎、赤芍、炒白 术各３Ｏ ｇ，枳实４０ ｇ，柴胡、砂仁各１５ ｇ，龙胆草３ ｇ。继服３ 作者简介：吴润元（１９６４一），男，副主任医师，山西省忻州市中 医医院（忻州０３５４００）；高建中，山西省神池县中医院；康成花， 山西省忻州市定襄县中医院。 剂后，患者基本愈，嘱患者畅情志，食有节，居有常。 例３：李某，女，６Ｏ岁，２０１４年５月１９日初诊。 患者于２０１３年１２月在日本诊为支气管哮喘。患者于 就诊前１周受凉，自服感冒药效不佳。现症：喉中哮鸣有 声，咳不甚，痰少咳吐不爽，痰液呈白色清稀状，口不渴，形 寒怕冷，舌质淡红、水滑无苔，脉弦紧、双尺沉。诊为哮病。 给予四逆汤加减，药用：磁石（先煎）、生龙骨（先煎）、生牡 蛎（先煎）、桂枝各３０ ｇ，白芍２０ ｇ，炙枇杷叶１５ ｇ，淡附子 （先煎）、炙甘草、桔梗、杏仁、生姜、射干各１０ ｇ，炙麻黄４ ｇ， 细辛３ ｇ。每日１剂，水煎服。 服３剂后，患者的不适明显减轻，自觉咽部不适，干咳， 少痰，舌质淡红、苔＿白腻略暗，脉弦紧、双尺沉。给予淡附 子、炙甘草、射干、杏仁各１０ ｇ，磁石、桂枝、赤芍、麦冬、生龙 牡各３０ ｇ，炙枇杷叶、白蔻仁各１５ ｇ，干姜６ ｇ，五味子５ ｇ。 继服３剂后，患者未喘。嘱患者平日畅情志，避风寒，慎起居。 例４：张某，女，５７岁，２０１４年３月１６日初诊。 患者因发作性心前区憋胀疼痛半月，加重并伴气短２ 天就诊。患者发作时心前区胀痛，向左侧肩背部放射，恶 心，气短，心悸，大汗淋漓，手足心热，舌质淡红、苔白，脉弦 紧。心电图示：窦性心律，Ⅱ、ＩＩＩ、ａｖＦ导联呈ＱＳ波，ｓＴ—Ｔ 低平，Ｔ波倒置。既往２型糖尿病史１０余年。诊为胸痹。 药用：磁石（先煎）、生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各３０ ｇ， 瓜蒌２４ ｇ，薤白１８ ｇ，丹参、制半夏、石菖蒲、生山楂各１５ ｇ， 淡附子（先煎）、炙甘草、延胡索、千姜、山萸肉各１０ ｇ，三七 粉３ ｇ（冲服）。每日１剂，水煎服。 ３剂后，患者心前区胀痛明显好转，舌质淡红、苔白，脉 弦紧。一诊方加陈皮、郁金１５ ｇ，继服３剂后，患者基本愈。 嘱患者平日避免情绪激动，口服鲁南心康胶囊１粒，日２两 次。 例５：崔某，女，６４岁，２０１４年６月３日初诊。 胃脘隐痛３年，加重２０天。患者胃脘隐痛，食冷加重， 平日性急，畏寒，精神焦虑，易口干、牙痛，大便时干时稀，舌 质胖、黯红、苔白腻，脉微滑，双尺沉。胃镜检查结果示：糜 烂性胃炎、胃体多发息肉。既往高血压病史１５年。诊为胃 脘痛。给予四逆汤加减，药用：磁石（先煎）、桂枝、炒白术、 茯苓、酸枣仁各３０ ｇ，淡附子（先煎）、黄柏各６ ｇ，干姜５ ｇ， 砂仁、炙甘草各１５ ｇ，制半夏１８ ｇ，柴胡８ ｇ，枳实２４ ｇ，肉桂 ３ ｇ。每日１剂，水煎服。 ３服剂后，患者自觉好转，仍感畏寒，苔（下转第３４页） ・３４・ 山西中医２０１４年ｌ１月第３Ｏ卷第１１期 ＳＨＡＮＸＩ Ｊ ＯＦ ＴＣＭ Ｎｏｖ．２０１４ Ｖｏ１．３０ Ｎｏ．１１ 针刺日月穴对胆囊炎患者胆囊运动功能有明显的调 胆囊运动功能的各种研究报道屡见不鲜。有动物实验证 整作用。即针刺前、后胆囊容积比较有显著差异（Ｐ＜ 实 ，针刺日月穴对胆囊的容积和压力、胆道及括约肌电 ０．０１）。 活动均有明显的影响，可使胆囊、胆总管壶腹平滑肌舒缩 ３讨论 状态得以调整。且对胆汁分泌有双向调节作用。许多临 胆囊的运动功能在浓缩、储存和排泄胆汁方面起着重 床研究也表明针灸对胆道功能有调整作用。人们在日常 要的生理功能。利用超声显像测定人体胆囊排空的方法 生活中由于各种因素的影响，胆囊收缩功能受到抑制，使 实时、准确、无创伤，病人容易接受，已被广泛应用。 胆囊的排空时间延缓，胆汁浓缩，形成慢性炎症。该临床 中医古代文献中无“胆囊炎”之名，依临床症状属中医 观察结果提示，针刺日月穴对胆囊收缩功能有着肯定的调 胁痛、胆胀等范畴，《灵枢经・胀论》有“胆胀者，胁下痛胀， 整作用，提示针刺“日月”穴可使胆囊炎患者胆囊运动功能 口中苦，善太息”等记载。指出了胆胀的病位及主证。日 增强。利于胆汁排泄、炎症恢复。此结果为针灸学经穴脏 月穴位于乳头直下第七肋间隙，又名“神光”，为足少阳胆 腑相关性理论提供了临床依据。同时也是对“针灸愈合作 经之“募穴”，距胆腑最近。《甲乙经》“日月足太阴少阳之 用假说”，即针灸的主要医疗作用是能激发或促进人体的 会，胆之募”，胆经气机汇聚于此。本穴又为足太阴、少阳 自愈功能 ，提供了较科学的临床佐证。 之会，故针刺之可利胆降逆，调理胃肠，主治胁肋痛、呕吐、 参考文献： 吞酸、黄疸、胆囊炎、胆囊结石等。本文结果显示，针刺日 ［１］陈灏珠．实用内科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５ｌ 月穴时，于彩超下可直接观察到胆囊敏感且有节律的收缩 ２ ０４３—２ ｏ４７． 运动变化。针刺前后经测量分析，胆囊体积明显缩小，与 ［２］李永明．针刺研究的困惑与假说［Ｊ］．中国中西医结合杂 针刺前比较有显著差异（Ｐ＜０．０１）。提示针刺日月穴可在 志，２０１３．３３（１１）：１ ４４５—１ ４４８． 短时间内加速胆囊收缩，促进胆汁排泄，胆囊的运动功能 ［３］ 蔚大金，李强，张连才．日月、期门穴区与其相应神经干、相 得到相应的改善和恢复，以此达到治疗目的。 关内脏对中枢的投射关系——ｃＴ—ＨＲＰ和ＣＢ—ＨＲＰ法研 神经系统是针灸作用的基础 目前已得到广泛证实。 究［Ｊ］．针刺研究，１９９０，１５（１）：ｌ３一ｌ６． 蔚大金等口 发现日月穴区的感觉神经投射与胆总管壶腹 ［４］金淑英，孙世晓，桑希生．从大鼠胆汁流量及其Ｎａ 、Ｋ 、 Ｃｌ一含量看经穴脏腑相关性［Ｊ］．中国针灸，２００１，２１（８）：４９０ 部感觉神经投射有５～７个节段的重叠，穴区投射的高峰段 —４９２． １＂６～８恰好位于壶腹部支配节段的中间部，这种重叠可初 （收稿日期：２０１４—０８—２２） 步说明针刺Ｉｔ：月穴治疗胆道疾患的形态学基础。 本文编辑：李艳萍 近年来有关针灸治疗急、慢性消化系疾病及改善调节 （上接第３１页） 仍白腻，睡眠差易惊。原方中淡附子、黄 世界是物质的，物质世界是在阴阳二气的相互作用下 柏、干姜均调至１０ ｇ，并加用白蔻仁、藿香各１５ ｇ，生龙骨 发生、发展和变化的。阴阳之间的交感互藏、互根互用、对 ３０ ｇ，继服３剂。患者胃脘基本不痛，食欲增，手脚暖。继 立制约、相长平衡、相互转化关系同样体现在人体的生理 服３剂，症消。嘱患者平日畅情志，适饮食。 病理中。阳气的温煦功能正常，则脏腑经络等组织器官的 ２体会 功能活动正常，血和津液的运行顺畅，水液运化如常。阴 《素问・生气通天论篇》谓：“阳气者，精则养神，柔则 津的濡养功能正常，则脏腑四肢百骸等得养。正所谓“阴 养筋”。近代名医张锡纯认为：附子味辛，性大热，为补助 平阳秘，精神乃治”。火神派传人傅文录认为，“阳气易耗 元阳之主药，其力能升能降，通外达内外散，凡凝寒痼冷之 难复”、“空调冷饮耗伤阳气”、“激素、抗生素损伤阳气”。 结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之、通之。 故针对如今人的生活及饮食状态，在用药中酌加补阳之 故本方中以大辛大热之生附子为君，臣以辛热之干姜温中 剂，可使气化功能如常，机体抵抗力增强，助于整体药效的 散寒，助阳通脉。附子与干姜同用，一温先天以生后天，一 发挥。 温后天以养先天，相须为用，相得益彰，温里回阳之力大 （收稿日期：２０１４—０８—０９） 增，是回阳救逆的常用组合。综观全方，药简力专，大辛大 本文编辑：王福岗 热，而使阳复厥回。
