矿山现状调查表

企业名称 电 话 矿山 基本 概况 企业规模 经济类型 矿山面积/Km 建矿时间 露采场 数量/个 采矿 占用 破坏 土地 耕 地 面积/m 222 传真 坐标 通讯地址 经度：″ 4 邮编 矿类 非金 法人代表 矿 种 设计生产能力/10t/a 实际生产能力/10t/a 生产现状 采矿方式 排土场 4 固体废弃物堆 设计服务年限 已服务年限 采空区面积/m 开采层位 地面塌陷 22 开 采 深 度/m 总计 数量/个 面积/m 22数量/个 面积/m 2数量/个 面积/m 22面积/m 2已治理面积/m 2占用土地情况/m 基本农田 其它耕地 小计/m 林地 其它土地 合计/m 采矿固体废弃物排放 类 型 废石（土） 煤矸石 合计 22占用土地情况/m 耕 地 基本农田 其它耕地 小计/m 林地 其它土地 合计/m 年排放量/10m 4322占用土地情况/m 耕 地 基本农田 其它耕地 小计/m 林地 其它土地 合计/m 年综合利用量/10m 4322破坏土地情况/m 耕 地 基本农田 其它耕地 小计/m 林地 其它土地 合计/m 累计积存量/10m 4322主要利用方式 表J（续）

含水层 破 坏 情 况 地形地貌景观破 坏 采矿引起的崩塌、滑坡、泥石流等情 况 发生 时间 发生 时间 种类 危 害 发生时间 发生地点 发生地点 发生 地点 规模 影响 范围/m 影响 规模 塌陷坑/个 范围 /m 最大宽度/m 22影响含水层的类型 破坏的地形地貌景观类型 区域含水层遭受影响或破坏的面积/ km 被破坏的面积/m 22地下水位最大下降幅度/m 含水层被疏干的面积/m 2 受影响的对象 修复的难易程度 破坏程度 体积 /m 最大长度 /m 最大深度/m 3死亡人数 /人 最大 深度 /m 受伤人数 /人 破坏房屋 /间 毁坏土地/m 2直接经济损失/万元 发生 原因 发生 原因 发生 防治 情况 治理面积/m 2 危 害 死亡人数/人 受伤人 数/人 破坏房 屋/间 危 害 毁坏土地/m 2采矿引起的地面塌陷情 况 直接经济损失/万元 防治 情况 治理面积/m 2防治 情况 治理面积/m 2采矿引起的地裂 缝 情 况 数量/个 最大长度/m 走向 死亡人数/人 受伤人数/人 破坏房 屋/间 毁坏土地/m 2直接经济损失/万元 原因 矿山企业（盖章）： 填表单位（盖章）： 填表人： 填表日期： 2013 年 1 月 30 日