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2011圆梦行动助学金申请表

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2011圆梦行动助学金申请表 姓 名 姓名汉语拼音 出生日期 高中就读学校 高中期间获得何种奖励 (附获奖证书复印件) 性别 民族 所在 年 月 日 省(区、市) 县(市、旗) 地 高考成绩 专业 邮政编码 科别 近 期 免 冠 照 片 年级排第 名 分 准考证号 录取院校 院、系 家长姓名 家庭通讯地址 联系电话 户名 开个人工商银行市地 户 (或农业银行)行账户资料 名 卡号 (可另附页) 申请理由 高中学校 推荐意见 省(区、市) 市 院校 父亲姓名: 母亲姓名:

(申请学生本人的真实姓名) 县(市、区) 工行□ 农行□ (详细名称) 学生签名: 班主任签字: 校长签字(公章): 联系电话: 联系电话 年 月 日 团县委意见 : 负责人签字(公章): 年 月 日 审查意见及 联系人 联系方式 手机 (必填) 办公电话 E_mail

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