放射工作人员职业健康监护档案表

放 射 工 作 人 员

职业健康监护档案表

姓 名

单 位

电 话

建档日期

劳动者基本情况表

单位： 姓名： 性别： 民族： 出生日期： 家庭地址： 工种： 学历： 技术职称： 放射工作人员证号： 所在作业场所名称:

1

职业史 既往史 职业病危害接触史 职业健康检查情况表

上 岗 前 检 查 情 况 检查日期 检查日期 检查日期 结 论 结 论 在 岗 期 间 检 查 情 况 检查机构 结 论 复查项目 复查结论 检查机构 复查机构 检查机构 离 岗 时 检 查 情 况

2

教育培训情况表

培训日期 培训内容 培训机构 培训结果

3

作业场所职业病危害因素检测情况表

作业场所 检测名 称 日期 检测结论 检测机构 复测 日期 复测结论 复测 机构

4

个人剂量监测结果

监测年度 监测单位 第一季度 uGy 第二季度 uGy 第三季度 uGy 第四季度 uGy 合计 mSv/年

5

职业病诊疗情况表

诊 断 情 况 诊断日期 治疗日期 病 情 职业病种类 诊断机构 处 方 治疗机构 主治医师 治 疗 情 况 6