病史采集单

病史采集单

*姓名： *性别： *详细出生地： 邮政编码：

*详细常住地址(户口本地址)：

*身份证号：

*年龄： *民族： *职业： *单位：

*婚况： *病史陈述者：

*联系人： *联系电话： *与患者关系：

既往史：1、既往有无高血压、糖尿病、心脏病等病史？

2、以前有无做过手术？有无输过血？ 3、有无药物 食物： 过敏情况

婚姻史： 结婚年龄： 有 个孩子 男孩 女孩

*配偶及子女身体情况：

月经史：（女性病人）：月经初潮 岁， 经行 天 / 经期 天一次，

*末次月经时间： 年 月 日，平素月经有无异常：

三 门 峡 市 中 医 院

病史采集单

个人史：出生地 生长地 ；有无不良嗜好（男性：吸烟 支 / 天× 年，饮酒 两 / 次× 年），有无外地长期居住史： （有/无）

家族史：是否有遗传性家族病史： （有/无）

*受伤经过：时间： 年 月 日 时；地点：

*受伤原因： （摔倒？车祸？打架？其他？）症状：疼痛（有/无）肿胀（有/无）畸形（有/无）出血（有/无）昏迷（有/无）呕吐（有/无）

胸闷（有/无）

诊疗经过：

外院： （有/无）

本院： *患者本人签字：

*联系人（家属）签字：

* 年 月 日