食品药品行政处罚文书范本2014

食品药品行政处罚文书范本

1．案件来源登记表 2．立案审批表 3．案件移送书

4．涉嫌犯罪案件移送审批表 5．涉嫌犯罪案件移送书 6．查封（扣押）物品移交通知书 7．询问调查笔录 8．现场检查笔录 9．案件调查终结报告 10．先行登记保存物品通知书 11．先行登记保存物品处理决定书 12．查封（扣押）决定书 13．封条

14．检验（检测、检疫、鉴定）告知书 15．查封（扣押）延期通知书 16．先行处理物品通知书 17．解除查封（扣押）决定书 18．案件合议记录 19．案件集体讨论记录 20．责令改正通知书 21．撤案审批表

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目 录

22．听证告知书 23．听证通知书 24．听证笔录 25．听证意见书

26．行政处罚事先告知书 27．行政处罚决定审批表 28．行政处罚决定书 29．当场行政处罚决定书 30．没收物品凭证 31．没收物品处理清单 32．履行行政处罚决定催告书 33．行政处罚强制执行申请书 34．陈述申辩笔录 35．陈述申辩复核意见书 36．( )副页 37．( )物品清单 38．送达回执 39．( )审批表 40．行政处罚结案报告

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表1

食品药品行政处罚文书

案件来源登记表

（××）食药监×案源〔年份〕×号

案件来源：□监督检查 □投诉/举报 □上级交办 □下级报请

□监督抽验 □移送 □其他

当事人： 地址: 邮编： 法定代表人（负责人）/自然人: 联系电话: 法定代表人（负责人）/自然人身份证号码： 登记时间： 年 月 日 时 分 基本情况介绍：（负责人，案发时间、地点，重要证据，危害后果及其影响等）

附件：（现场检查笔录、投诉举报材料、检测（检验）报告、相关部门移送材料等）

记录人：×××(签字)

×年×月×日

处理意见：

负责人：×××(签字)

×年×月×日

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表2

食品药品行政处罚文书

立案审批表

案 由：×××

当事人：××× 法定代表人（负责人）：××× 地 址：××× 联系方式：××× 案件来源：×××

案情摘要：（简要介绍案情，指明当事人涉嫌违反法律法规具体条款）

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了×××（法律法规名称及其条、款、项） 的规定，申请予以立案。

经办人：×××（签字）

×年×月×日

建议本案由 ××× 、××× 承办。

承办部门负责人：×××（签字）

×年 ×月×日

审批意见：

分管负责人：×××（签字）

×年×月×日

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表3

食品药品行政处罚文书

案件移送书

（××）食药监×案移〔年份〕×号

×××：

×××（当事人姓名或名称+涉嫌构成的违法行为的概述）一案，经调查，×××（案件发生的时间、主要违法事实及移送原因），根据《中华人民共和国行政处罚法》第×条的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。

附件：案情简介及有关材料×件。

（公 章）

×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1）。

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表4

食品药品行政处罚文书

涉嫌犯罪案件移送审批表

案 由：××× 案件来源：××× 受移送机关：××× 主要案情及移送原因：

附件：涉嫌犯罪案件情况调查报告。

经办人：×××（签字）

×年×月×日 承办部门意见：

负责人：×××（签字）

×年×月×日 审批意见：

负责人：×××（签字）

×年×月×日

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表5

食品药品行政处罚文书

涉嫌犯罪案件移送书

（××）食药监×罪移〔年份〕×号

×××：

×××（当事人）涉嫌×××（犯罪行为）一案，经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，现移送你单位依法查处。

根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第十二条的规定，我局将在接到你局立案通知书之日起3日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。

根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第的规定，你单位如认为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知我局，退回有关案卷材料。

附件：

（公 章）

×年×月×日

注：正文3号仿宋体字。抄送×××人民，存档（1）。

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表6

食品药品行政处罚文书

查封(扣押)物品移交通知书

（××）食药监×查扣移〔年份〕×号

×××：

因×××的违法行为涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条的规定，我局决定对查封(扣押)的×××的有关物品［见（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封(扣押)决定书》所附《查封(扣押)物品清单》］移交给你单位。

（公 章） ×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，抄送（当事人）×××，存档（1）。

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表7

食品药品行政处罚文书

询问调查笔录

第 页,共 页

案 由： 调查地点： 被调查人： 职务： 民族： 身份证号： 工作单位： 联系方式： 地址： 调查人： 、 记录人： 监督检查类别： 调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 我们是 的执法人员 、 ，执法证件名称、编号是： ，请你过目。

问：你是否看清楚？ 答：

我们依法就 有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。

问：你是否申请调查人员回避？ 答： 问：你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？

答：

调查记录：

被调查人签字： 执法人员签字： 年 月 日 年 月 日

注：调查笔录经核对无误后，被调查人在笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹。调查人应在笔录上签字。

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表8

食品药品行政处罚文书

现场检查笔录

第 页,共 页

检查事由： 被检查单位（人）： 检查地点： 法定代表人（负责人）： 联系方式： 检查人： 记录人： 监督检查类别： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 我们是 的执法人员 、 ，执法证件名称、编号是： 。

我们在你单位 （职务） （姓名）陪同下进行现场检查。依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。

是否申请调查人员回避，是□ ，否□；签字：

现场检查记录：

被检查人： 职务： 年 月 日 见证人： 身份证号码： 年 月 日 执法人员： 年 月 日

注：存档（1）。被检查人在检查笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被检查人签字或者按指纹。被检查人拒绝签字的，应邀请见证人到场，并由见证人签字或盖章；同时由两名以上行政执法人员在笔录中注明拒绝签字的理由。执法人员应在笔录上签字。

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第联

表9

食品药品行政处罚文书

案件调查终结报告

案由：×××

当事人基本情况：（当事人是自然人的，应写明当事人姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所等；当事人是法人或者非法人企业及其分支机构的，写明该法人或者非法人企业及其分支机构的名称、地址、法定代表人或负责人姓名、职务等）

违法事实：×××

证据材料： ×××

处罚依据：×××

处罚建议: ×××

案件承办人：×××、×××（签字）

×年×月×日

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表10

食品药品行政处罚文书

先行登记保存物品通知书

（××）食药监×登保〔年份〕×号

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)的有关物品［见（××）食药监×登保〔年份〕×号《先行登记保存物品清单》］予以登记保存。在此期间，不得损毁、销毁或者转移。

保存地点： 保存条件： 保存期限：七日

附件：（××）食药监×登保〔年份〕×号《先行登记保存物品清单》

（公 章）

× 年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1）。

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第 联

表 11

食品药品行政处罚文书

先行登记保存物品处理决定书

（××）食药监×登保处〔年份〕×号

×××：

依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关对×年×月×日（××）食药监×登保〔年份〕×号《先行登记保存物品通知书》中《先行登记保存物品清单》载明的物品，作出以下处理决定：

附件：（××）食药监×登保处〔年份〕×号《先行登记保存物品处理清单》

（公 章）

×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1）。

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表12

食品药品行政处罚文书

查封（扣押）决定书

（××）食药监 ×查扣〔年份〕×号

当事人： 法定代表人（负责人）： 地 址： 联系方式：

根据《 》第 条第 款第 项、《食品药品行政处罚程序规定》第二十七条的规定，你单位（人） 涉嫌（存在） 问题，现决定对你单位（人）的有关物品/场所予以查封（扣押）。在查封（扣押）期间，对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。

查封（扣押）物品保存地点/场所地点：

查封（扣押）物品期限： 自 年 月 日至 年 月 日。

查封扣押物品保存条件： 本决定书附（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）物品清单》 你单位可以对本决定进行陈述和申辩。

如不服本决定，可在接到本决定书起60日内依法向 食品药品监督管理局或者 申请行政复议，也可以于3个月内依法向 人民起诉。

（公 章） ×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1）。

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第联

表13

×××

年

月日（印章）食品药品监督管理局封条注：各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局可根据实际情况自定封条尺寸。

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表14

食品药品行政处罚文书

检验（检测、检疫、鉴定）告知书

（××）食药监×检告〔年份〕×号

×××：

我局决定对（××）食药监×××〔年份〕×号《×××文书》所记载的物品进行检验（检测、检疫、鉴定），检验（检测、检疫、鉴定）期限自×年×月×日至×年×月×日。对查封（扣押）的情形，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第三款规定，该期限不计入查封（扣押）期间。

特此告知。

（公 章）

×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1）。

— 31 —

表15

食品药品行政处罚文书

查封（扣押）延期通知书

（××）食药监×查扣延〔年份〕×号

当事人：××× 法定代表人（负责人）：××× 地 址：××× 联系方式：×××

根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款的规定，因×××（原因），我局决定对（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）决定书》中所查封（扣押）的物品延长查封（扣押）期限，自×年×月×日起延长至×年×月×日。对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。

你单位可以对本决定进行陈述和申辩。

如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向×××（上一级）食品药品监督管理局或者×××申请行政复议，也可以于3个月内依法向×××人民起诉。

（公 章） ×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1）。

— 32 —

表16

食品药品行政处罚文书

先行处理物品通知书

（××）食药监×先处〔年份〕×号

×××：

我局于×年×月×日以（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）决定书》查封（扣押）了你（单位）的物品。为防止造成不必要的损失，根据《食品药品行政处罚程序规定》第二十九条第二款的规定，本局决定对×××物品予以先行处理。

处理方式：×××

附件：（××）食药监× 先处〔年份〕×号《先行处理物品清单》

（公 章）

×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1）。

— 33 —

表17

食品药品行政处罚文书

解除查封（扣押）决定书

（××）食药监×解查扣〔年份〕×号

×××：

我局于×年×月×日，以（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）决定书》对（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）物品清单》所列物品予以查封（扣押），现根据《中华人民共和国行政强制法》第二十第一款第×项的规定，予以全部（或部分）解除查封（扣押）。

附件：（××）食药监×解查扣〔年份〕×号《解除查封（扣押）物品清单》

（公 章） ×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1）。

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表18

食品药品行政处罚文书

案件合议记录

第 页，共 页 案 由：××× 当事人：×××

合议时间：×年×月×日 合议人员：×××、×××、×××案情介绍：×××

讨论记录：×××

合议意见：×××

主持人：×××（签字） 合议人员：×××、×××、×××（签字）

主持人：×××

记录人：×××（签字）地点：××× 记录人：××× — 35 —

表19

食品药品行政处罚文书

案件集体讨论记录

第 页，共 页

案 由：××× 当事人：×××

讨论时间 ： ×年×月×日 主持人：××× 参加人：××× 主要违法事实：×××

讨论记录：×××

决定意见：×××

主持人：×××（签字） 参加人员：×××、×××、×××、×××、×××（签字）

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地 点：×××

汇报人：××× 记录人：记录人：××× ×××（签字）

表20

食品药品行政处罚文书

责令改正通知书

（××）食药监 ×责改〔年份〕×号

：

经查，你（单位） 的行为 ，违反了 的规定。

根据《 》第 条第 款第 项规定，责令你（单位）立即改正。改正内容及要求如下：

（公 章）

× 年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1）。

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第联

表21

食品药品行政处罚文书

撤案审批表

案 由：×××

当事人：××× 法定代表人（负责人）：××× 地 址：××× 联系方式：××× 案件来源：××× 立案时间：×年×月×日 案情调查摘要：

撤案理由：

承办人：×××、×××（签字） ×年×月×日 承办部门负责人：×××（签字） ×年×月×日 审核部门意见：

负责人：×××（签字） ×年×月×日 审批意见：

分管负责人：×××（签字） ×年×月×日

— 38 —

表22

食品药品行政处罚文书

听证告知书

（××）食药监×听告〔年份〕×号

×××：

你(单位)×××（违法行为描述）的行为，违反了×××（法律法规名称及条、款、项）的规定。

依据×××（法律法规名称及条、款、项）的规定，拟对你(单位)进行以下行政处罚：1.×××；2.×××；3.×××。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，你(单位)有权要求举行听证。

如你(单位)要求听证，应当在收到本告知书后3日内告之我局。逾期视为放弃听证权利。

地 址：××× 邮政编码：××× 联系电话：××× 联 系 人：×××

（公 章） ×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1）。

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表23

食品药品行政处罚文书

听证通知书

（××）食药监×听通〔年份〕×号

×××：

你(单位) 于×年×月×日向本局提出听证申请，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，本局决定于×年×月×日×时×分，在×××（地点）公开（不公开）举行听证会。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席听证，且事先未说明理由，又无特殊原因的，视为放弃听证权利。

委托代理听证的，应当在听证举行前向本局提交听证代理委托书。 本案听证主持人：××× 记录员：×××

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你如申请主持人回避，可在听证举行前向本局提出回避申请并说明理由。

地 址：××× 邮政编码：××× 联系电话：××× 联 系 人：×××

（公 章）

×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1）。

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表24

食品药品行政处罚文书

听证笔录

第 页，共 页

案 由： 当事人： 法定代表人（负责人）： 性别： 年龄： 联系方式： 地 址： 委托代理人： 性别： 年龄： 职务： 联系方式： 工作单位： 地 址： 案件承办人： 部 门： 职 务： 案件承办人： 部 门： 职 务： 听证主持人： 记录人： 听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分 听证方式： 记录：

当事人或委托代理人：×××（签字） ×年×月×日 案件承办人：×××、×××（签字） ×年×月×日 听证主持人：×××（签字） ×年×月×日

注：听证笔录经当事人审核无误后逐页签字，修改处签字或按指纹，并在笔录上注明对笔录真实性的意见。案件承办人和听证主持人在笔录上签字。

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表25

食品药品行政处罚文书

听证意见书

案 由：×××

当事人：××× 法定代表人（负责人）：××× 听证时间：×年×月×日×时×分至×时×分

听证主持人：××× 听证方式：××× 案件基本情况：

申请人主要理由：

听证意见：

听证主持人签字：×××（签字） ×年×月×日

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表26

食品药品行政处罚文书

行政处罚事先告知书

（××）食药监×罚告〔年份〕×号 ×××：

经查，你（单位）×××的违法行为，违反了×××的规定，依据×××的规定，我局拟对你（单位）进行以下行政处罚：1.×××；2.×××；3.×××。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第六条第一款、第三十一条规定，你（单位）可在收到本告知书之日起3日内到×××（地点）进行陈述、申辩。逾期视为放弃陈述、申辩。

特此告知。

（公 章）

×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1）。

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表27

食品药品行政处罚文书

行政处罚决定审批表

案 由：××× 当事人：××× 主要违法事实：×××

根据上述情况，拟对该单位（人）给予×××的行政处罚决定。

附件：×××

承办人：×××、×××（签字） ×年×月×日

承办部门负责人：×××（签字） ×年×月×日 审核部门意见：

负责人：×××（签字） ×年×月×日 审批意见：

负责人：×××（签字） ×年×月×日

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表28

食品药品行政处罚文书

行政处罚决定书

（××）食药监×罚〔年份〕×号

当事人：×××

地址（住址）：××× 邮编：××× 营业执照或其他资质证明：××× 编号：××× 组织机构代码（身份证）号：×××

法定代表人（负责人）：××× 性别：× 职务：××× 违法事实：×××

相关证据：×××

你（单位）的上述行为已违反了×××（法律法规名称及条、款、项）的规定：×××（法律法规具体条、款、项内容）。

行政处罚依据和种类：

依据×××（法律法规名称及条、款、项）的规定：×××（法律法规具体条、款、项内容）。

本局决定对你（单位）给予以下行政处罚：1.×××；2.×××；3.×××。 请在接到本处罚决定书之日起15日内将罚没款缴到×××银行。逾期不缴纳罚没款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，并将依法申请人民强制执行。

如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起60日内向×××（上一级）食品药品监督管理局或者×××申请行政复议，也可以于3个月内依法向×××人民提起行政诉讼。

（公 章）

×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交×××人民强制执行（1）。

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表29

食品药品行政处罚文书

当场行政处罚决定书

（××）食药监×当罚〔年份〕×号

当事人：×××

营业执照或其他资质证明：××× 编号：××× 组织机构代码（身份证）号：×××

法定代表人（负责人）：××× 性别：× 职务：××× 地址（住址）：××× 邮编：××× 电话：×××

你（单位）×××（违法行为）违反了×××（法律法规名称及条、款、项）的规定。依据×××（法律法规名称及条、款、项）的规定，决定对你（单位）给予以下行政处罚：1.×××；2.×××；3.×××。

罚款按以下方式缴纳：

1.符合《中华人民共和国行政处罚法》第四十七条规定情形的，可以当场缴纳。 2.自即日起15日内将罚款交到×××银行，逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，并依法申请人民强制执行。

如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起60日内向×××（上一级）食品药品监督管理局或者×××申请行政复议，也可以于3个月内依法向×××人民提起行政诉讼。

处罚地点:×××

当事人：××× （签字） 执法人员：×××、××× （签字） ×年×月×日

（公 章） ×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交×××人民强制执行（1）。

— 46 —

第联

表30

食品药品行政处罚文书

没收物品凭证

（××）食药监×物凭〔年份〕×号

案 由：×××

当事人：××× 地 址：××× 执行机关：×××

根据（××）食药监×罚〔年份〕×号《行政处罚决定书》的决定，对你（单位）的涉案物品进行没收。

附件：（××）食药监×物凭〔年份〕×号《没收物品清单》

（公 章） ×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交×××人民强制执行（1）。

— 47 —

表31

食品药品行政处罚文书

没收物品处理清单

（××）食药监×物处〔年份〕×号

根据（××）食药监 ×罚〔年份〕×号《行政处罚决定书》

当事人：××× 地 址：××× 电话：××× 执行处置单位：××× 地 址：××× 电话：×××

没收物品处理情况明细表 物品名称

特邀参加人：×××（签字） 承办人：×××、×××（签字） ×年×月×日 ×年×月×日

规格 单位 数量 处理方式 地点 经办人 备注

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表32

食品药品行政处罚文书

履行行政处罚决定催告书

（××）食药监 ×罚催〔年份〕×号

×××：

我局于×年×月×日向你（单位）送达了（××）食药监 ×罚〔年份〕×号《行政处罚决定书》，决定对你（单位）进行如下行政处罚：1. ×××；2. ×××；3. ×××。并要求你（单位）×年×月×日前到×××银行缴纳罚没款。由于你（单位）至今未(全部)履行处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定，我局决定自×年×月×日起每日按罚款额3%加处罚款。请接到本催告书后10个工作日内到×××银行缴清应缴罚没款及加处罚款×××。逾期我局将根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、五十四条的规定，依法向人民申请强制执行。

如你（单位）对我局作出的履行行政处罚决定催告不服，可于×年×月×日前进行陈述和申辩。

（公 章） ×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交×××人民强制执行（1）。

— 49 —

表33

食品药品行政处罚文书

行政处罚强制执行申请书

（××）食药监×罚强申〔年份〕×号

申请人：×××

地址：××× 联系人：××× 联系方式：××× 法定代表人：××× 职务：××× 委托代理人：××× 职务：××× 被申请人：×××

法定代表人（负责人）：××× 职务：××× 联系电话：××× ×××人民：

申请人×××于×年×月×日对被申请人×××作出（××）食药监×罚〔年份〕×号行政处罚决定，并已于×年×月×日依法送达被申请人。

被申请人在法定期限内未履行该决定。申请人依据《中华人民共和国行政强制法》规定，于×年×月×日催告当事人履行行政处罚决定，被申请人逾期仍未履行。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第三项的规定，特申请贵院对下列行政处罚决定予以强制执行： 1.×××

2.×××

行政机关负责人：×××（签字）

（公 章）

×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1）。

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表34

食品药品行政处罚文书

陈述申辩笔录

案由：××× 当事人：×××

陈述申辩人：××× 委托代理人：××× 承办人：×××、××× 陈述申辩地点：××× 陈述申辩内容：

陈述申辩人：×××（签字）×年×月×日

第 页，共 页

联系方式：××× 职务：××× 身份证号：××× 记录人：×××

时间：×年×月×日×时×分至×时×分 承办人：×××、×××（签字） 记录人：×××（签字）

×年×月×日 ×年×月×日

— 51 —

表35

食品药品行政处罚文书

陈述申辩复核意见书

案 由：×××

当事人：××× 法定代表人（负责人）：××× 拟处罚意见：××× 陈述申辩基本情况：

附件：陈述申辩笔录

复核部门意见：

负责人：×××（签字） ×年×月×日

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表36

食品药品行政处罚文书

（ ）副页

第 页，共 页

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表37

食品药品行政处罚文书

（ ）物品清单

文书文号： 第 页，共 页 当事人： 地 址： 品名 标示生产企业 生产批号 或经营单位 规格 或生产日期 数量 单价 包装 备注 其他物品 上述物品品种、数量经核对无误。

执法人员签字： 、

年 月 日 年 月 日

注：存档(1)。此清单用于先行登记保存、先行登记保存物品处理、查封(扣押)、解除查封(扣押)、没收物品时使用，在（ ）中注明具体使用项目。

— —

第 联 当事人签字：

表38

食品药品行政处罚文书

送达回执

受送达单位（人）：×××

送达文书名称及文书编号：×××（可为多个文书）

送达方式：××× 送达地点：×××

送达人：×××（签字） 送达日期：×年×月×日×时×分 受送达单位（人）：×××（签字） 送达日期：×年×月×日×时×分 备注：

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表39

食品药品行政处罚文书

（ ）审批表

案件名称：×××（当事人姓名或名称+涉嫌构成的违法行为的概述+案） 审批事项：×××

报请审批的理由及依据： ×××

附件：×××

案件承办人：××× 、××× （签字）

× 年 × 月× 日

承办部门意见：

部门负责人：×××（签字）

×年×月×日

审批意见：

分管负责人：×××（签字）

×年×月×日

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表40

食品药品行政处罚文书

行政处罚结案报告

案 由：××× 案件来源：×××

被处罚单位（人）：××× 法定代表人（负责人）：××× 立案日期：×年×月×日 处罚日期： ×年×月×日 处罚文书号：(××)食药监×罚〔年份〕×号 结案日期： ×年×月×日 承办人：××× 填写人：××× 处罚种类和幅度：

执行结果：

结案方式： 1.自动履行 2.复议结案 3.诉讼结案 4.强制执行 5.其他 归档日期：×年×月×日 档案归类： 保存期限： 审批意见：

分管负责人：×××（签字）

×年×月×日

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