一例心脏刺入伤的手术救治

1例心脏穿透伤的手术救治体会

Surgical experience of a case with cardiac penetrating injury

沈碧玉1 仲崇俊2

Shen Biyu, Zhong Chongjun

Second Affiliated Hospital of Nantong University, Jiangsu Province, 226001,

China

(1.南通大学第二附属医院 手术室;2.心胸外科,江苏 南通 226001)

[关键词] 心脏；穿透伤；救治

心脏穿透伤并不常见,但是一旦发生,死亡率很高。失血和心包填塞是最常见的症状,大部分患者在出事地点或急诊室死亡。早发现,早诊断,早手术,精细的手术技能,术后提供优质的服务能显著提高抢救的成功率。现结合文献复习,报告1例心脏穿透伤的救治体会。

患者:

女性,46岁,工厂女工,在作业时不慎被气钉射出的钢钉刺中左胸,伤后30分钟由120送入我院急诊科。患者神志清,自觉心前区有憋闷感,处于强迫体位,平卧制动,心包填塞明显,血压60/40mmHg,脉搏65次/分,呼吸30次/分,颈静脉明显怒张,心音稍遥远。左胸第4肋间胸骨外约2cm处,有钢钉穿透双层衣物刺入左前胸。紧急CT检查示左心室异物、心包积液,急送手术室。全麻下经第四肋间行左前外侧开胸术。术中见心包大量积血填塞,打开心包膜,

作者简介：沈碧玉,(1976-),女,护士长,主管护师,本科,主要从事手术室护理工作

清除积血。钢钉从左冠状动脉前降支右旁穿入心室,出现贯通伤。拔除钉子,指压止血,5/0无损伤缝线缝合止血。心包、胸腔反复抗生素生理盐水冲洗。术前血气分析：代谢性酸中毒,术中、术后积极纠正酸中毒,使用抗生素及对症治疗,最终痊愈。

讨论

心脏穿透伤通常包括心脏刺伤和伤,心脏刺伤较伤更多见[1]。最常见的心脏刺伤部位为右心室,因为它在前面有最大的暴露部位。其次为左心室、右心房和左心房、心包内的大血管。左心室刺伤容易引起心力衰竭,心率失常,所以死亡率最高,其次是右心室和上腔静脉的损伤。心脏刺伤临床症状主要表现为从血液动力学的稳定性的破坏到急性心功能的衰竭。心脏出血可引起急性心包填塞,出现Beck's三联症：1、心音遥远,心搏动减弱；2、静脉压升高,颈静脉扩张；3、动脉压降低,或休克。Beck's三联症是急诊入院心包填塞病人最典型的表现。如果创伤小,入院前时间较短可以不出现低血压,也可以被其它创伤所掩盖。如果大量失血,颈部静脉可以不表现出怒张,心包填塞可以是心脏损伤的唯一表现。心包填塞引起心脏扩张能力下降,导致左室充盈不足,出现较低的射血分数,出现明显的心输出量和每搏输出量下降。此外,心包填塞有利于减少心脏出血,病人生存机会反而较有出血但无心包填塞者为多,然而,如不及时解除,则很快导致循环衰竭。当心脏伤口很小时可自行闭合而停止出血。

通常心包填塞的诊断是从体格检查得出。一些心脏穿透伤患者可能病情很稳定,诊断时容易被忽略。此时影像学检查能够提出更具价值的鉴别要点,并指导临床上治疗方案的选择。熟悉急性心包填塞的临床与病理生理特征以及相关的X线、CT表现对于早期做出精确的诊断是非常有必要的。心包填塞时胸部X线提示心脏向两侧普遍增大,心影正常弧度消失,呈球形或烧瓶样,两侧心膈角呈锐角,心蒂相对较短,心脏搏动减弱或消失,上腔静脉增宽,肺淤血。卧位检查时,心脏与横膈的交界面变窄,而心底部横径较立位时增宽。急性心包填塞的

作者简介：沈碧玉,(1976-),女,护士长,主管护师,本科,主要从事手术室护理工作

CT表现：心包积液；对比剂进入奇静脉与下腔静脉；压迫心房及心包内的其他结构；室间隔成角或弯曲。快速评价心脏损伤的最重要的工具是超声心动图,它能检测出是否有心包渗出,根据患者的血液动力学的稳定性来决定是否需要手术治疗,超声心动图能减少诊断该病的时间,提高了生存率。心电图检查包括低电,S-T段改变或是T波倒置。心包填塞时不建议心包穿刺术,因为刺入心腔能产生假阳性,同时心包腔内的血凝块能产生假阴性的结果。此外,引流心包腔通常不会彻底,心包填塞可能持续存在或复发。但是,心包穿刺术在不能手术或没有手术条件时起到关键作用,因为可以在急诊室操作,进行了减压,能够创造时间进行转移去手术室和创伤中心。

伴随着心脏外科技术的进步和手术效果的提高，越来越多的心外科医生不断探讨各种微创技术[2]。正中胸骨切开术可以完整的暴露心脏的各部分以及使心肺转流术变得便利。但该入路处理心脏后部暴露比较差。在紧急情况下最常用左前外侧开胸术来处理心脏穿透伤。如果患者心脏损伤需要延伸切口到右半侧胸腔, 或是损伤涉及到纵膈,左前外侧开胸术能跨过胸骨成为双侧前外侧开胸术,较好的暴露整个前纵膈和双侧胸腔。如果创伤很大,可以放置导尿管,气囊打水控制出血。但要注意气囊过分注水,会影响心腔容积和心输出量。在心房和腔静脉损伤中,自咬血管夹可以用来处理修补时的出血。Karmy-Jones[3]建议心肺转流术时行静脉移植可以用来处理累及到大的冠状动脉近端或是有明显心肌缺血的病例,心肺转流术非常适合用来复温和改善急性的代谢障碍。在紧急抢救时不允许使用心肺机器,但是心肺转流术的使用能大大降低死亡率。手术的同时需要输全血或浓缩红细胞。如果心脏停博需体内心脏按压,心律失常需给予心律失常和药物治疗。

心脏穿透伤并发症很常见,也可以很快发生。最常见立即发生的是呼吸系统,如肺不张、气胸、肺炎、脓胸、残留的血胸、肺脓肿。由出血性休克引起的多器官功能障碍也可以发生。本例中出现急性肾小管坏死,淀粉酶和脂肪酶升高,经过对症治疗,都能纠正。心功能的并发症也常发生,通常比较晚。心脏穿透伤口大多数污染比较严重,术中应局部生理盐水加抗

作者简介：沈碧玉,(1976-),女,护士长,主管护师,本科,主要从事手术室护理工作

生素反复冲洗,术后合理使用抗生素，降低病人费用[4]。

心脏穿刺伤的死亡率的报道从19%到65%[3]。入院前的因素对其预后影响很大,预后较差的情况包括：无生命体征,瞳孔散大或固定,心律失常,无脉搏,无肢体活动等等。心包内的大血管损伤,多心腔损伤存活率较低,穿刺伤合并心包填塞比未合并心包填塞有较好的预后。心脏穿刺伤通常是致命的,预后不良。医生需要对该疾病高度警惕,加强心肺复苏,早诊断,早治疗,是提高心脏穿透伤生存的关键[5]。

参考文献

1 蒋学林.心脏刀刺伤7例救治体会[J].现代中西医结合杂志,2010,19(5):592-593.

2 白树堂，林巍，符洪犊，等.胸骨正中小切口在心脏手术中的应用[J].海南医学,2010,21(6):13-15.

3 Karmy-Jones R, van Wijngaarden MH, Talwar MK,et al. Cardiopulmonary bypass for resuscitation after penetrating cardiac trauma[J].Ann Thorac Surg,1996,61(4):1244-1245.

4 李国春,付帮翠,李艳丽.1例创伤性急性心包填塞行心脏修补术后的护理[J].护理研究,2010,24(5):1405-1406.

5 王志刚,黄一东,程可洛.心脏外科患者围术期死亡53例临床分析[J].海南医学,2010,21(l5):47-48.

作者简介：沈碧玉,(1976-),女,护士长,主管护师,本科,主要从事手术室护理工作