西安市学前教育机构卫生保健工作基本登记样表
表1
幼儿园名称：
西安市托幼机构儿童入园登记表
班级：
编号姓名性别出生日期父母姓名
父母父母父母父母父母父母父母父母父母父母
联系电话家庭住址入园时间特殊情况备注
表2
幼儿园名称：
西安市托幼机构晨检登记表
年
疑似传染病
班级
姓名
医院就诊
采取家中园隔内离治观疗查
措
施
晨检人
月
日期
晨检人数异常人数
异常情况
否
是
（填写具体疾病名称）
其它
表3
幼儿园名称：
西安市托幼机构午、晚间巡视登记表
年
月
日期异常情况处理措施巡视医生备注
表4
幼儿园名称：日期
班级
姓名
性别
西安市托幼机构幼儿带药情况登记册
年
病名/症状
药
名
剂量
用法
月
执行人
家长签名
表5
幼儿园名称
期日期缺勤人数
姓名
性别
年龄
西安市托幼机构缺勤及因病缺勤原因结果登记表
（班级使用）
缺勤原因
是否就诊
传染病
因因事病
主要症状
是否
诊断就诊医院
是否
处理门住家诊院中排查方式登记人电话家长随访告知
表6
幼儿园名称
日期
内容方法
西安市托幼机构班级卫生消毒工作记录表
班级
玩具教具
桌子、抹布
室内家具（教具柜、椅子、
门扶手、床头、地板等）
卫生间（便池、水池、
水龙头等）
被褥、被单
执行人
晾晒
拆洗
餐具类（碗筷勺、水杯、餐巾等）生活用品（毛巾等）
消毒时间
消毒时间
消毒时间
消毒时间
消毒时间
表7
开始使用日期：幼儿园
日期1
开灯时间
西安市托幼机构紫外线消毒登记表
年
活动室
关灯时间
月日班级
累计使用时间
开灯时间
灯管有效使用寿命剩余：小时
记录月份：年月
卧室
关灯时间
累计使
用时间
签
字
备注
2345678910111213141516171819202122232425262728293031
表8
幼儿园
日期
西安市托幼机构大型玩具及公共场所消毒记录表
记录月份：
消毒时间
消毒项目
消毒方法
执行人签字
年
月备注
表9
幼儿园名称日期
班级
姓名
性别
年龄
西安市托幼机构常见病登记册
症状与体征疾病诊断处理医师签字
表10
幼儿园名称
姓名
性
出生日期别
疫苗名称1
西安市托幼机构预防接种登记册
学年：
疫苗名称2
疫苗名称3
疫苗名称4
疫苗名称5
疫苗名称6
年月——
疫苗名称8
年
疫苗名称9
月
疫苗名称10
疫苗名称7
#*
+
备注：#处填写疫苗名称，*处填写接种日期，+处接种人员签字
表11
幼儿园
登记日期
班级
姓名
性别年龄西安市托幼机构传染病登记册
年
传染病名称
诊断医院
处理措施
处理人签名
备注
处理措施：填写医学隔离、预防性消毒、预防性服药、关闭班级、关闭幼儿园及其他防止疾病传播的措施等
表12
幼儿园名称
日期
姓名
性别
西安市托幼机构缺点儿矫治登记表
矫治效果时
间
结
果
年龄缺点情况矫治意见
表13
姓名
性别
出生日期
西安市托幼机构体弱儿专案管理登记册
父亲姓名
母亲姓名
家庭住址
联系电话
）转归情况（打“√”
日期诊断
随访
症状、体征、辅助检查
记录
治疗及保健建议
痊
愈好转流失其它
表14
幼儿园名称
日期
月食物
日
留样人签字
西安市托幼机构儿童食物留样登记表
年
月食物
日
留样人签字
月食物
日
留样人签字
月食物
日
留样人签字
月食物
日
留样人签字
早餐
午餐
午点
晚餐
备注
表15
幼儿园名称日期
班级
姓名
性别
西安市托幼机构意外事故登记册
年
年龄
事故经过
处理经过
改进措施
责任老师
备注
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