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2009年肠痈诊疗方案

来源:星星旅游


肠痈(急性阑尾炎)诊疗方案

一、诊断

(一) 疾病诊断

1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)

本病多由进食厚味、恣食生冷和暴饮暴食等因,以致脾胃受损,胃肠传化功能不利,气机壅塞而成;或因饱食后急暴奔走,或跌仆损伤,导致肠腑血络损伤,瘀血凝滞,肠腑化热,瘀热互结,导致血败肉腐而成痈脓。

《外科正宗》卷三:“肠痈者,皆湿热瘀血流于小肠而成也。由来有三:男子暴急奔走,以致肠胃传送不能舒利,败血浊气壅遏而成者一也;妇人产后,体虚多卧,未经起坐,又或坐草(胎产)艰难,用力太过,育后失逐败瘀,以致败血停积肠胃,结滞而成者二也;饥饱劳伤,担负重物,致伤肠胃,又或醉饱房劳,过伤精力,或生冷并进,……气血凝滞而成者三也。”

2.西医诊断标准:参照第7版外科学教材(人民卫生出版社) (1). 转移性右下腹痛 初起上腹或脐周痛,数小时后疼痛转移并局限于右下腹。70-80%的病人具有典型的转移性腹痛的特点。 (2).胃肠道症状 恶心、呕吐,有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。

(3).全身症状 乏力、发热(达38度左右)、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。

(4).腹膜刺激征 腹痛转移至右下腹部后,右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征,压痛点多在麦氏点(右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点)。右下腹包块,提示阑尾脓肿形成。

(5).病理体征 结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌

试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。

(6).实验室检查 白细胞计数升高,中性粒细胞比例增高,尿检查一般正常,尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。 (7). B超、CT影象学检查 可以发现肿大的阑尾或脓肿。 (二)证候诊断 ①瘀滞证

证候:转移性右下腹痛,呈持续性、进行性加剧,右下腹局限性压痛或拒按;伴恶心纳差,可有轻度发热;苔白腻,脉弦滑或弦紧。 ②湿热证

证候:腹痛加剧,右下腹或全腹压痛、反跳痛,腹皮挛急;右下腹可摸及包块;壮热,纳呆,恶心呕吐,便秘或腹泻;舌红苔黄腻,脉弦数或滑数。 ③热毒证

证候:腹痛剧烈,全腹压痛、反跳痛,腹皮挛急;高热不退或恶寒发热,时时汗出,烦渴,恶心呕吐,腹胀,便秘或似痢不爽;舌红绛而干,苔黄厚干燥或黄糙,脉洪数或细数。 二、治疗方案 (一)一般治疗

适应症:(1)急性单纯性阑尾炎 ;(2)急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化 ;(3)阑尾炎性包块或脓肿;(4)伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者 。

主要措施包括短时禁食;补液、维持水电解质平衡;使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素、甲硝唑等;使用解痉剂如山莨菪碱。

(二)辨证施治 1、内治 (1)、瘀滞证

症候:转移性右下腹痛,呈持续性、进行性加剧,右下腹局限性压痛或拒按;伴恶心纳差,可有轻度发热;苔白腻,脉弦滑或弦紧。

治法:行气活血,通腑泻热。 方药:肠痈饮一号。

组成:大黄15g 桃仁15g 芒硝10 g冬瓜仁15 g红藤30g 丹参20g陈皮15g 枳实15g 丹皮15 g甘草5g 。

用法:水煎日一剂分三次服。 (2)、湿热证

症候:腹痛加剧,右下腹或全腹压痛、反跳痛,腹皮挛急;右下腹可摸及包块;壮热,纳呆,恶心呕吐,便秘或腹泻;舌红苔黄腻,脉弦数或滑数。

治法:通腑泄热,利湿解毒。 方药:肠痈饮二号。

组成:柴胡25g,白芍25g,黄芩15g,枳壳15g,木香25g,元胡15g,大黄40g,金钱草50g。 用法:水煎日一剂晚上服。 (3)、热毒证

症候:腹痛剧烈,全腹压痛、反跳痛,腹皮挛急;高热不退或恶寒发热,时时汗出,烦渴,恶心呕吐,腹胀,便秘或似痢不爽;舌红绛而干,苔黄厚干燥或黄燥,脉洪数或细数。 治法:通腑排脓,养阴清热。 方药:肠痈饮三号。

组成:大黄 5g,芒硝 10g,丹皮 15g,桃仁 20,冬瓜子 15g,川芎5 g,当归 10g, 皂角刺 10g,,生黄芪 20,,穿山甲5g。 用法:水煎日一剂晚上服。 2、外治

无论脓已成或未成,均可用肠痈外敷散,用水或蜂蜜调成糊状,

外敷右下腹;如阑尾周围脓肿形成,可先行脓肿穿刺抽脓,注入抗生素(2-3天抽脓1次),用肠痈外敷散外敷。

肠痈外敷散组成:大黄、黄柏、姜黄、白芷各2500克,南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草各1000克,天花粉5000克,共研细末。

用法:日一次外敷于右下腹阑尾区。 特色疗法

六腑以通为用,通腑泄热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀及早应用可以缩短疗程。初期(急性单纯性阑尾炎)、酿脓期轻证(轻型急性化脓性阑尾炎)及右下腹出现包块者(阑尾周围脓肿),采用中药治疗效果较好。反复发作或病情严重者,应及时采取手术和中西医结合治疗。术后辅以中药辨证论治。治法:以通腑泄热,利湿解毒为法。

方药:宽肠理气汤加减。 大黄9g 枳实6 g 厚朴6 g 丹皮9g 当归9g 丹参9 g 木香3 g 白术9g 茯苓9 g 莱菔子9 g 败酱草6g

术后待有肛门排气后,允许进食即可每日一剂,连用3日至5日。 三、护理常规

1.术前护理

(1)介绍与疾病有关的知识,讲解手术的必要性,稳定患者情绪。 (2)加强病情观察,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,注意腹部体征,禁用止痛剂。

(3)避免加强内压力,禁饮、禁食,给予抗炎补液,禁用泻药及灌肠。 2.术后护理

(1)了解麻醉和手术方式以及术中情况。密切监测生命体征及腹部体征变化。

(2)全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后,改为半坐卧位。鼓励

患者早期下床活动,有利于肠蠕动尽早恢复,预防术后肠粘连。 (3)术后禁食,遵医嘱予以静脉补液、抗炎。待肠蠕动恢复、肛门排气后,可由流质过渡到半流、普食。

(4)观察有无切口感染、粘连性肠梗阻、术后出血、腹腔感染、阑尾残株炎、粪瘘等并发症发生。若有异常,及时通知医师处理。 3. 辨证施护

(1)气滞血瘀型 病人因气滞血瘀而导致阑尾梗阻。本型患者的特点:早期腹痛见绕脐走痛(上腹及脐周疼痛),后期腹痛有定处(麦氏点压痛),无明显的发热。因而,此型护理问题以解决“舒适的改变”(阑尾梗阻所致腹痛)为侧重点。护理措施上可用针刺。一般取穴:足三里、阑尾穴、阿是穴等,以行气活血,通络止痛。用金黄膏或芒硝15g调于0.9%NS中后敷于阑尾区,以促进炎症的吸收。卧位处理上以让病人少下床为宜。

(2) 瘀滞化热型 病人发病1~2天后,阑尾梗阻发展为卡他性炎性期。本型患者的特点为腹痛局限于后下腹,疼痛加重,发热,血象增高,排便异常。因而,此型的护理问题以解决“潜在的液体量不足”(体温升高,大便异常所致),“舒适的改变”为侧重点,护理措施则为给高热病人用凉毛巾擦身,冷敷头部,清蒿酒或酒精擦浴。针刺合谷、曲池以退热。汗多者宜多给清热解毒的绿豆汤、莲子汤等。根据医嘱配合静脉输液。阑尾区仍用金黄膏或芒硝外敷。体位处理,应以半坐位,尽量减少下床活动,以利于炎症被局限。

(3) 热毒炽盛型 病人因“热盛肉腐”、“化腐成脓”而表现为体温升高、汗出、心慌、便秘,甚至有虚脱的可能。此期的护理问题则是解决“心搏出量不足”(早期休克所致),“体液明显不足”(发热、呕吐、血压下降、休克所致),“感知异常”(休克所致),“排便异常”(便秘、盆腔脓肿所致),“活动无耐力”(感染、盆腔脓肿、麻痹性肠梗阻所致)为侧重点。护理措施上要做好手术的准备。严密观察生命体征的变化及腹

部体征。发现突然高热、脉数、血压下降等早期休克表现,要及时报告医生,腹胀、呕吐等麻痹性肠梗阻应禁食,配合给予胃肠减压和静脉输液,记录和观察胃液性质和量。体位以绝对卧床休息,半卧位,以防肠间脓肿或膈下脓肿的发生出现麻痹性肠梗阻。发现阑尾周围脓肿及包块、盆腔感染或脓肿时应及时处理。

饮食调护:古人曰:“病得其养”。饮食除了热毒炽盛型外均应给病人一些清热解毒的流汁、软食,恢复期用健脾益气之品,忌食辛辣油腻厚味,高热的病人多给高热量和富于营养易消化的饮食。

(4) 健康教育 恢复期病人应避免饮食不节、劳损过度及情志失常,教导病人适寒温,适劳逸,节房事。体现由单纯的疾病护理转为以“人”为中心的全面护理特点。 四、中医治疗难点分析及应对措施 (一)难点分析:

我科收治的阑尾炎患者病情多样,轻重不一,常合并有其它器官或系统疾病,部分病人证型相差明显。

(二)应对措施:

加强中药辨证施治,提高中医辨证准确率,对病情较重患者使用宽肠理气汤等加减,连用时间因人而异。药物治疗无效的患者应手术治疗。 五、疗效评估:

中医症候疗效判定标准:按积分法 1.痊愈:腹胀腹痛消失,进食无特殊不适。

2.显效:腹胀腹痛消失,食欲欠佳或腹胀腹痛明显缓解,进食无特殊不适。

3.有效:腹胀腹痛减轻,食欲改善。

4.无效:腹胀腹痛无明显改善,食欲无明显改善。

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