2009年肠痈诊疗方案

肠痈（急性阑尾炎）诊疗方案

一、诊断

（一） 疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）

本病多由进食厚味、恣食生冷和暴饮暴食等因，以致脾胃受损，胃肠传化功能不利，气机壅塞而成；或因饱食后急暴奔走，或跌仆损伤，导致肠腑血络损伤，瘀血凝滞，肠腑化热，瘀热互结，导致血败肉腐而成痈脓。

《外科正宗》卷三：“肠痈者，皆湿热瘀血流于小肠而成也。由来有三：男子暴急奔走，以致肠胃传送不能舒利，败血浊气壅遏而成者一也；妇人产后，体虚多卧，未经起坐，又或坐草（胎产）艰难，用力太过，育后失逐败瘀，以致败血停积肠胃，结滞而成者二也；饥饱劳伤，担负重物，致伤肠胃，又或醉饱房劳，过伤精力，或生冷并进，……气血凝滞而成者三也。”

2．西医诊断标准：参照第7版外科学教材（人民卫生出版社） （1）. 转移性右下腹痛 初起上腹或脐周痛，数小时后疼痛转移并局限于右下腹。70-80%的病人具有典型的转移性腹痛的特点。 （2）.胃肠道症状 恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。

（3）.全身症状 乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。

（4）.腹膜刺激征 腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。

（5）.病理体征 结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌

试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。

（6）.实验室检查 白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。 （7）. B超、CT影象学检查 可以发现肿大的阑尾或脓肿。 （二）证候诊断 ①瘀滞证

证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。 ②湿热证

证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 ③热毒证

证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。 二、治疗方案 （一）一般治疗

适应症：（1）急性单纯性阑尾炎 ；（2）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化 ；（3）阑尾炎性包块或脓肿；（4）伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者 。

主要措施包括短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素、甲硝唑等；使用解痉剂如山莨菪碱。

（二）辨证施治 1、内治 （1）、瘀滞证

症候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。

治法：行气活血，通腑泻热。 方药：肠痈饮一号。

组成：大黄15g 桃仁15g 芒硝10 g冬瓜仁15 g红藤30g 丹参20g陈皮15g 枳实15g 丹皮15 g甘草5g 。

用法：水煎日一剂分三次服。 （2）、湿热证

症候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

治法：通腑泄热，利湿解毒。 方药：肠痈饮二号。

组成：柴胡25g，白芍25g，黄芩15g，枳壳15g，木香25g，元胡15g，大黄40g，金钱草50g。 用法：水煎日一剂晚上服。 （3）、热毒证

症候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄燥，脉洪数或细数。 治法：通腑排脓，养阴清热。 方药：肠痈饮三号。

组成：大黄 5g，芒硝 10g，丹皮 15g，桃仁 20，冬瓜子 15g，川芎5 g，当归 10g， 皂角刺 10g,，生黄芪 20,，穿山甲5g。 用法：水煎日一剂晚上服。 2、外治

无论脓已成或未成，均可用肠痈外敷散，用水或蜂蜜调成糊状，

外敷右下腹；如阑尾周围脓肿形成，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素（2-3天抽脓1次），用肠痈外敷散外敷。

肠痈外敷散组成：大黄、黄柏、姜黄、白芷各2500克，南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草各1000克，天花粉5000克，共研细末。

用法：日一次外敷于右下腹阑尾区。 特色疗法

六腑以通为用，通腑泄热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀及早应用可以缩短疗程。初期（急性单纯性阑尾炎）、酿脓期轻证（轻型急性化脓性阑尾炎）及右下腹出现包块者（阑尾周围脓肿），采用中药治疗效果较好。反复发作或病情严重者，应及时采取手术和中西医结合治疗。术后辅以中药辨证论治。治法：以通腑泄热，利湿解毒为法。

方药：宽肠理气汤加减。 大黄9g 枳实6 g 厚朴6 g 丹皮9g 当归9g 丹参9 g 木香3 g 白术9g 茯苓9 g 莱菔子9 g 败酱草6g

术后待有肛门排气后，允许进食即可每日一剂，连用3日至5日。 三、护理常规

1．术前护理

（1）介绍与疾病有关的知识，讲解手术的必要性，稳定患者情绪。 （2）加强病情观察，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意腹部体征，禁用止痛剂。

（3）避免加强内压力，禁饮、禁食，给予抗炎补液，禁用泻药及灌肠。 2．术后护理

（1）了解麻醉和手术方式以及术中情况。密切监测生命体征及腹部体征变化。

（2）全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，改为半坐卧位。鼓励

患者早期下床活动，有利于肠蠕动尽早恢复，预防术后肠粘连。 （3）术后禁食，遵医嘱予以静脉补液、抗炎。待肠蠕动恢复、肛门排气后，可由流质过渡到半流、普食。

（4）观察有无切口感染、粘连性肠梗阻、术后出血、腹腔感染、阑尾残株炎、粪瘘等并发症发生。若有异常，及时通知医师处理。 3. 辨证施护

（1）气滞血瘀型 病人因气滞血瘀而导致阑尾梗阻。本型患者的特点：早期腹痛见绕脐走痛（上腹及脐周疼痛），后期腹痛有定处（麦氏点压痛），无明显的发热。因而，此型护理问题以解决“舒适的改变”（阑尾梗阻所致腹痛）为侧重点。护理措施上可用针刺。一般取穴：足三里、阑尾穴、阿是穴等，以行气活血，通络止痛。用金黄膏或芒硝15g调于0.9%NS中后敷于阑尾区，以促进炎症的吸收。卧位处理上以让病人少下床为宜。

（2） 瘀滞化热型 病人发病1～2天后，阑尾梗阻发展为卡他性炎性期。本型患者的特点为腹痛局限于后下腹，疼痛加重，发热，血象增高，排便异常。因而，此型的护理问题以解决“潜在的液体量不足”（体温升高，大便异常所致），“舒适的改变”为侧重点，护理措施则为给高热病人用凉毛巾擦身，冷敷头部，清蒿酒或酒精擦浴。针刺合谷、曲池以退热。汗多者宜多给清热解毒的绿豆汤、莲子汤等。根据医嘱配合静脉输液。阑尾区仍用金黄膏或芒硝外敷。体位处理，应以半坐位，尽量减少下床活动，以利于炎症被局限。

（3） 热毒炽盛型 病人因“热盛肉腐”、“化腐成脓”而表现为体温升高、汗出、心慌、便秘，甚至有虚脱的可能。此期的护理问题则是解决“心搏出量不足”（早期休克所致），“体液明显不足”（发热、呕吐、血压下降、休克所致），“感知异常”（休克所致），“排便异常”（便秘、盆腔脓肿所致），“活动无耐力”（感染、盆腔脓肿、麻痹性肠梗阻所致）为侧重点。护理措施上要做好手术的准备。严密观察生命体征的变化及腹

部体征。发现突然高热、脉数、血压下降等早期休克表现，要及时报告医生，腹胀、呕吐等麻痹性肠梗阻应禁食，配合给予胃肠减压和静脉输液，记录和观察胃液性质和量。体位以绝对卧床休息，半卧位，以防肠间脓肿或膈下脓肿的发生出现麻痹性肠梗阻。发现阑尾周围脓肿及包块、盆腔感染或脓肿时应及时处理。

饮食调护：古人曰：“病得其养”。饮食除了热毒炽盛型外均应给病人一些清热解毒的流汁、软食，恢复期用健脾益气之品，忌食辛辣油腻厚味，高热的病人多给高热量和富于营养易消化的饮食。

（4） 健康教育 恢复期病人应避免饮食不节、劳损过度及情志失常，教导病人适寒温，适劳逸，节房事。体现由单纯的疾病护理转为以“人”为中心的全面护理特点。 四、中医治疗难点分析及应对措施 （一）难点分析：

我科收治的阑尾炎患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，部分病人证型相差明显。

（二）应对措施：

加强中药辨证施治，提高中医辨证准确率，对病情较重患者使用宽肠理气汤等加减，连用时间因人而异。药物治疗无效的患者应手术治疗。 五、疗效评估：

中医症候疗效判定标准：按积分法 1.痊愈：腹胀腹痛消失，进食无特殊不适。

2.显效：腹胀腹痛消失，食欲欠佳或腹胀腹痛明显缓解，进食无特殊不适。

3.有效：腹胀腹痛减轻，食欲改善。

4.无效：腹胀腹痛无明显改善，食欲无明显改善。