44例住院老年患者跌倒的原因分析及质量持续改进
目的：分析44例住院老年患者跌倒的原因，探索干预患者跌倒发生的措施，减少跌倒的发生。方法：对2012年7月-2014年6月上报44例住院老年患者意外跌倒事件原因进行回顾性分析。结果：住院患者跌倒受内、外多种因素的影响，患者对自我的病情估计不足，对跌倒的防范意识不强、医护人员对跌倒干预不到位等是造成意外跌倒的主因。结论：落实跌倒高危风险评估，针对高危风险因素进行预先干预，并持续监控高危风险患者管理，持续改进减少住院患者跌倒发生。
标签：跌倒 持续质量改进 护理跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变而倒在地上或更低的平面上[1]。跌倒是住院患者常见的不良事件之一。跌倒的后果直接影响患者的身心健康和生活质量[2]，也是引起医疗纠纷，影响护理质量和降低医院信誉度的因素之一。现将2012年7月至2014年7月科室主动上报的44例医院内跌倒事件进行分析，以探索持续改进减少或防范医院内跌倒发生的措施。
1临床资料
1.1一般资料2012年7月至2014年6月，上报住院患者发生意外跌倒44起，男性34例，女性10例，年龄60～90岁。病人不听劝告私自外出跌倒4起；起床或下床时跌倒15起；自行入厕无人扶持或扶持不当跌倒14起；坐椅子或从椅子站起失稳跌倒3起；更衣或洗漱体力不支跌倒2起；病区步行6起。1例造成腰椎压缩性骨折，1例造成血气胸、1例造成胸腔引流管脱出、5例造成骨折，7例造成头皮血肿，13例造成不同程度的软组织挫伤，造成疼痛不适及心理惧怕。
1.2原因分析
（1）内在疾病原因 主要指能影响任何系统的功能，以致能降低机体稳定性的因素[3]。各种老年疾病引起的体力、智力下降，如冠心病、高血压、糖尿病、颈椎病、老年痴呆症等均可引起老年人出现头晕、体力下降而跌倒；另外，中风、帕金森病及视力、听力减退，骨骼肌肉功能的下降均影响老年人的思维判定能力和活动能力，造成跌倒。本次研究的44例跌倒的老年住院患者涉及内、外、眼科等多种疾病。
（2）外在环境原因 主要指影响老年人活动的环境因素。如夜间灯光昏暗，地面光滑，家具摆设不当，浴室和楼梯缺少扶手，鞋码不合适、鞋底不防滑，坐椅或床铺太高、太低等引起跌倒。
（3）药物不良反应所致的跌倒 很多药物可以影响人的神志、精神、视觉、步态、平衡等方面而引起跌倒，如精神药物（安眠药、抗焦虑药 抗忧郁症药）、心血管药（降压药、利尿剂、血管扩张药）、降糖药、毛地黄及第一类抗心律失常药。
（4）跌倒发生时间 44例发生跌倒的时间与患者的高峰活动时间一致，提示上午07：00-10：00如厕、洗漱、早餐、活动高峰或下午16：00-18：00上、下床活动、晚餐等是跌倒发生的高危时段。
2持续护理干预措施
2.1 跌倒、坠床高危风险性评估 了解跌倒可能因素，找出可以改变的危险因子进行干预。临床上常用量表以分值评估风险高低，敏感性高但缺乏特异性，易造成某些风险险遗漏。可同时使用SPLATT口诀进行评估，简便易行，评估突出个体化。
a. 症状（ Symptoms）： 如：头晕，晕眩，心悸，胸痛， 呼吸困难，突发性神经学症状，前兆，大小便失禁。
b. 前次跌倒病史（ Prior falls）：跌倒或将近跌倒（near falls）的病史，因为将近跌倒的频率越高，跌倒的机会越大。
c. 跌倒的地方（ Location of the fall）： 户外或室内，哪一个房间，跌倒的地方可提供搜寻环境之危险。
d. 跌倒前正做什麼（ Activity during the fall）：首先尝试探询跌倒的机制为何？ 是滑倒（slip），拌倒（trip）或是无力（weakness）等，如：站立时跌倒要考虑姿势性低血压，拿取东西时跌倒要考虑平衡问题，被地毯的边缘拌倒要考虑下肢无力，颈部弯曲时跌倒要考虑基底动脉问题，或是在饭后跌倒，则要考虑饭后低血压等。
e. 跌倒的时间（ Time of day the fall occurred）、跌倒在地上所停留的时间（Length of Time on the ground）、及跌倒后是否可以自己站起来，如在夜间跌倒应要考虑是否有视力障碍，灯光不足，夜尿症或服用药物所导致等可能性。
f. 跌倒是否造成伤害（Trauma or injury resulting from the falls），生理上：如瘀青、骨折、压疮等，也可以协助了解跌倒之原因或机制。心理上：如害怕再次跌倒而避免从事某些日常活动，应询问过去的肢体功能，藉此了解近期的功能或活动力是否有改变，如老人有使用辅具，也应了解该辅具处方时的判断，及其现时所用的辅具是否适宜。
2.2 改善环境 环境改变常是有效的预防跌倒干预措施之一，50% 的跌倒和环境有关[4]注意病房的灯光适宜、物品放置不阻挡通道、改进容易绊倒的混乱的摆设、电线、卫生间有竖直扶手、地面无潮湿、发生紧急情况时有呼叫铃等。
2.3 了解继往史 对有下肢无力、步态及平衡困难、忧郁症、视力障碍、青光眼、末梢感觉障碍、尿失禁、肺病、昏倒、癫痫、睡眠障碍、心血管疾病、使用辅具等高风险患者，做好床头警示标识，提醒医护人员提高警觉，做好交接班，关注风险隐患的排除。
2.4 预防药物影响 使用精神药物、安眠药、抗焦虑药 抗忧郁症药、高血压药、利尿剂、毛地黄及第一类抗心律失常药等，按医嘱正确服药，不要随意增减药物，并做好宣教工作，防药物不良反应引起患者跌倒。
2.5 照护活动受限患者 临床上跌倒多发生于既能活动又身体虚弱的老年患者身上，担心增加别人负担或不服老心理使患者跌倒风险增加。对此类患者注意加强心理干预，指导其学会自我保护的前提下，适当活动，但对易发生跌倒的高危时间，加强巡视和帮助，如厕时要有人看护。衣着舒适、鞋子合适。神志模糊或定向障碍的患者须放置护栏，调低床的高度，病人经常用的物品放于随手可得的距离内。
2.6 健康教育 向高危患者和家属提供防范跌倒的教育，是回报率最高的投资。利用一对一口头、书面反复指导患者预防跌倒的知识和技能，提高知晓率并采取健康行动。指导患者适时使用拐杖、扶手，起身、起床时动作宜缓慢，保持稳妥的坐姿、卧姿，外出活动勿单独进行，需结伴同行或陪护扶持等。根据陪护的护理能力和文化水平给予指导和帮助，提高陪护责任心，把握正确护理技巧，配合护士做好安全护理。
2.7其它：护士长-加强对跌倒高危风险患者的过程监管，检查责任护士的评估是否准确，预防措施是否落实，患者及陪护的安全防范依从性。适时通报、分析以往跌倒发生案例，总结经验教训，提高科室护士对跌倒的知识把握和实际防御能力，持续改进安全管理。
3结果
通过持续改进预防跌倒、坠床相关措施，患者对跌倒防范知识的了解程度增加，对安全防护措施的依从性提高。2014年度住院老年患者跌倒人次明显减少。2014年1月～6月跌倒12起，比去年同期下降20%。提示加强对跌倒风险因素的预知和干预，提高医护患三方的防范意识，以良好的沟通方式取得患者及家属、陪护的良好配合，是保证患者安全，科学地预防老年人跌倒的关键。
参考文献：
[1]成磊，胡雁.住院患者跌倒预防措施的系统评价[J].护理研究，2010，（8B）：2899-2940
[2]张玉，陈蔚.老年跌倒研究概况及预防进展[J].中国老年学杂志，2008，28（9）：929-931
[3]王小媛，等.75例老年患者医院内跌倒事件的分析与护理对策[J].护理管理杂志，2011，11（4）：290-291
[4]施晓丽.细节管理在预防患者跌倒中的应用[J].医院管理论坛，2012，28
（5）：929-931
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