28例双额叶挫裂伤手术干预及预后分析

28例双额叶挫裂伤手术干预及预后分析

目的：探讨颅脑外伤后双额叶脑挫裂伤行早期手术干预的疗效。方法：对2007年1月-2011年6月行手术治疗的28例双额叶脑挫裂伤患者的临床表现、影像学特征、手术时机、手术方法及预后进行回顾性分析。结果：28例患者均行手术干预治疗，根据伤后3个月GOS分级标准，单侧开颅大脑镰下切开术2例恢复良好，冠状开颅双侧去骨瓣减压术22例，恢复良好14例，中残6例，重残1例，植物生存1例；单侧额颞开颅术4例恢复良好。结论：根据颅脑外伤额叶脑挫裂伤的病情结合其病情演变过程及早进行手术干预，选择手术时机，把握其手术适应证，选择手术方法，掌握手术技术要点，可有效控制高颅内压，改善预后，降低额叶挫裂伤死亡率。

标签： 额叶； 脑挫裂伤； 手术治疗 中图分类号 R651.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)21-0114-02

双额叶脑挫裂伤是颅脑损伤中潜在风险极高的脑损伤，患者病情变化极大，继发性颅内压增高的发生和发展常极为迅速，短时间可发生脑疝等，给治疗带来困难。对2007年1月-2011年6月笔者所在医院28例双额叶脑挫裂伤患者进行手术治疗并对预后进行临床观察，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2007年1月-2011年6月笔者所在医院28例双额叶脑挫裂伤患者，男17例，女11例，年龄16～68岁，平均42.3岁。车祸伤20例，坠落伤3例，钝物砸伤5例；合并双侧硬膜下血肿12例，单侧或双侧脑内血肿15例；28例中，浅～中度昏迷10例，嗜睡13例，意识清醒5例；GCS评分10～14分13例，8～10分11例，5～7分3例，5分以下1例。

1.2 CT检查

本组病例伤后均行头颅CT检查，发现其脑挫裂伤以额叶底、额叶内侧面多见，合并有硬膜下血肿、脑内血肿，血肿量120°，根据头颅CT动态观察发现22例脑挫裂伤及水肿加重，硬膜下或脑内血肿量增加，出现意识模糊。

1.3 治疗方法

本组28例均行手术治疗，单侧开颅大脑镰下切开术2例，冠状开颅双侧去骨瓣减压术22例，单侧额颞开颅术4例。

2 结果

根据伤后3个月GOS分级标准，单侧开颅大脑镰下切开术2例恢复良好；冠状开颅双侧去骨瓣减压术22例，恢复良好14例，中残6例，重残1例，植物生存1例；单侧额颞开颅术4例恢复良好。

3 讨论

3.1 双额叶脑挫裂伤的发生机制

(1)头颅额部直接受暴力或枕部受力减速性对称伤致患者脑组织与前颅凹颅骨表面直接磨擦，额叶脑挫裂伤，组织破碎，血管损伤出血，早期形成点状血肿进一步压迫脑组织，脑组织进一步水肿，产生一系列病理变化；(2)视丘下部、脑干等重要结构紧邻双额叶下部，额部压力较易通过小脑幕切迹纵向传导致下丘脑及脑干，引起严重的继发性损伤，常突发形成性脑疝。临床上患者病情常

突然恶化，由意识清楚可迅速发展为意识丧失，双侧瞳孔散大，对光反应消失，继而出现中枢性呼吸循环衰竭，导致患者突然死亡[1]。

3.2 手术时机选择

手术时机的选择是提高额叶挫裂伤患者生存率的关键。为减少脑干的继发性损伤，应根据病情变化，头颅CT扫描动态观察，适当放宽手术指征可提高救治率。目前对双额叶挫裂伤手术选择仍缺乏积极态度，其原因：(1)患者入院时意识无明显障碍，家人很难接受手术；(2)双额叶挫裂伤患者手术后症状往往重于术前，术者告知家属后其家属很难接受；(3)根据头颅CT示双额叶挫裂伤血肿不多，多120°，环池鞍上池明显变小甚至闭塞[3]；(5)复查CT患者脑挫裂伤加重或其水肿占位效应明显者，本组有7例发现其脑挫裂伤脑水肿加重有明显占位。

3.3 手术方式选择

对于双额叶挫裂伤需手术的患者目前多采用单侧开颅大脑镰下切开术[4]、冠状开颅去骨瓣减压术[5]、单侧额颞开颅脑挫裂伤清除术[6]、双侧同时开颅、平衡减压法[7]、一侧大骨瓣、一侧小骨窗开颅[8]。本组患者有2例行单侧开颅大脑镰下切开术，22例行冠状开颅双侧去骨瓣减压术，4例行单侧额颞开颅，对于多数双额叶挫裂伤可酌情选择单侧开颅大脑镰下切开术和冠状开颅双侧去骨瓣减压术。单侧大脑镰切开能很容易清除双侧近中线部位的血肿，并充分减压，有效避免脑疝发生[4]。冠状开颅双侧去骨瓣手术可使手术区即双额叶和血肿部位暴露充分，能尽量清除挫伤严重的失活脑组织，可使颅内压相对平衡地降低，从而避免因单侧减压引起中线结构移位和镰下疝的发生，术后能充分达到内外减压的目的，并使脑疝情况得到改善，有效预防脑干的继发性损伤。笔者认为双侧额叶挫裂伤有一侧较重而对侧相对较轻、中线向对侧移位、对侧脑水肿较轻者，可行单侧额颞开颅脑挫裂伤清除术。

总之，临床上对双额叶脑挫裂伤患者一开始就要引起高度重视，在保守治疗过程中，严密观察病情变化，此类患者入院时，即使意识障碍程度轻，甚至表现为清醒，也应提高警惕，并以“临床重症”看待[9]，行动态头颅CT复查，综合考虑其治疗方案，有手术指征时及时手术，早期进行手术干预往往能提高疗效，改善预后。

参考文献

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(收稿日期：2012-04-27) (编辑：何玉勤)