2010年11月第17卷第11期《临床输血技术规范》中几个值得商榷的问题
张印则
（深圳市血液中心，广东深圳518035）
【摘要】目的澄清临床输血实践中的错误观念与做法，明确科学合理用血的内涵。方法分析《临床输血技术规范》中部
《临床输血技术规范》存在一定的不足，应在输血实践中对其不断
分规定与临床输血实践的偏差，探讨正确的输血原则。结果
【关键词】
进行修正与完善。结论科学合理输血应从患者实际出发，制定个性化输血方案。
临床输血；科学合理用血；个性化输血；血浆；全血
文献标识码：A
中图分类号：R457.1
doi:10.3936/j.issn.1674-4659.2010.11.129
SeveralIssuesWorthyofDiscussionintheTechnicalSpecificationofClinicalTransfusionZHANGYinze（ShenzhenBloodBankCenter,Shenzhen518035,China）[Abstract]
ObjectiveToclarifythemisconceptionsandpracticesinclinicaltransfusionpractice,andtoclearconnotationof
scientificandrationaluseofblood.MethodsToanalyzethedeviationbetweenTechnicalSpecificationsofClinicalBloodTransfusionandclinicaltransfusionpracticetoinvestigatethecorrectprinciplesofbloodtransfusion.ResultsThereisacertainlackofTechnicalSpecificationsofClinicalBloodTransfusion,whichshouldbecontinuouslyrevisedandimprovedintheprocessoftransfusionpractice.ConclusionScientificandreasonabletransfusionmeanstodrawuppersonalizedtransfusionprogramaccordingtopatients'actualsituation.
[Keywords]
Clinicalbloodtransfusion;Scientificandrationaluseofblood;Personalizedbloodtransfusion;Plasma;Wholeblood
虑其中一个或几个因素，做不到全面综合分析必然会导致临床用血的偏差。附件4：
《规范》中附件3：
“手术及创伤输血指南”和
“内科输血指南”是我国目前临床科学合理用血的指
自2000年10月1日起，卫生部制定的《临床输血技术规范》
（以下简称《规范》）在我国各级医疗机构开始实施。《规范》对医疗机构用血管理程序进行了严格而明确的规定，标志着我国输血管理工作步入了科学化、规范化的管理轨道。在很大程度上达到了提升临床科学合理用血水平，杜绝血液浪费和滥用，保证临床用血质量和安全的目的。随着输血管理工作的不断深入，尤其是在近几年来各级医疗机构管理部门对临床科学合理用血的督导检测中发现，在临床科学合理用血实践中尚存在许多不足之处。输血医学的进步与发展是结合当今其它学科最新科技成果及实践对历史传承的输血理论与实践不断进行修正、完善的过程。这个过程需要一个吸收、消化并主动用于实践的阶段。目前我国输血医学无论在理论还是实践中都有许多值得改进之处。持，
《规范》的制定离不开理论与实践的支
《规范》中关于科学合理用血的指导原则尚有许多值得商
导原则，但这两个指南中主要强调了血常规及凝血功能检测数据在决定临床用血时的作用，其它方面所涉甚少，甚至根本未提及。在这一思想指导下势必导致临床用血的教条化、程式化，不但达不到提高科学合理用血的目的，反而会对提高临床科学合理用血水平起到阻碍作用。
客观地讲，判断患者是否需要输血治疗不可能按照一个标准来进行，除了参考各种检测数据外，更主要的要根据每个患者的具体情况来做出决定。不可只重实验数据，不重临床表现。人虽有共性，却更多地存在个体差异，具体到每一位患者病情绝不会相同，所以输血指征也不会完全相同，必须因时、因地、因人制宜地制定输血治疗方案，切不可拘泥于一个固定模式［1］。
榷之处，主要有以下几个方面：
1程式化输血的倾向
临床科学合理用血是非常复杂的问题。大体而言，科学合理用血是医生综合分析患者基本情况、临床症状、可能的预后、医疗技术水平、多种检测数据及输血副作用等信息来决定患者是否需要输血治疗及输什么怎么输的过程，是医生根据患者实际情况制定出个性化输血治疗方案的过程。若只片面地考
收稿日期：2010-06-21修回日期：2010-07-262血浆的作用
2.1血浆能否用于扩容
在《规范》附件1：
“成分输血指南”中对新鲜液体血浆
“用于补充凝血因子和
和新鲜冰冻血浆的作用是这样描述的：
扩充血容量”，而在附件3、4中却只强调了血浆纠正凝血因子的作用，而对扩充血容量的作用却未提及。前后的不一致反映出对血浆使用的认识比较混乱。
血浆使用的混乱有它的历史原因，早在第一次世界大战时期，血浆就出现在救护现场，挽救了无数伤员的生命。之后的发展，人们认识到血浆不仅有扩容的作用，还有增加营养、提
作者简介：张印则（1969-），男，河北人，主任技师，博士后，主要从事输血免疫学研究，E-mail：zyz200157@sohu.com。··129
2010年11月第17卷第11期高免疫力的作用。近年来建立在循证医学基础上的输血实践表明，血浆的传统用法多有不妥之处，所以才提出了科学合理使用血浆的观念。要弄清此观念所倡导的是什么，最好的办法是搞清它反对的是什么。首先反对的是用血浆扩容。原因主要有三：临床实践表明，用血浆扩容的效果并不比使用其他扩容剂好；用血浆扩容会增加受血者免疫负担，不良反应多；用血浆扩容有传播疾病的风险
［2］
。其次，反对用血浆来增加营养。用
血浆来补充“营养”主要用的是血浆中的白蛋白，而白蛋白并不能提供人体所必需的氨基酸。从营养学的角度看，用白蛋白来补充氮源价值不大。另外，输入外源性的白蛋白会抑制受血者自身白蛋白的合成，起不到“扶正”的作用。使用血浆来提高免疫力同样也是被科学合理使用血浆所反对的，血浆中虽有一定量的免疫球蛋白，但浓度太低，起不到治疗的作用。回忆一下血浆中有什么成分，就知道科学合理使用血浆所倡导的是什么了。血浆根据其物理特性属于胶体液（用于扩容是被反对的），主要含有白蛋白（用于补充营养是被反对的）、免疫球蛋白（用于免疫治疗是被反对的）和凝血因子，所以血浆科学的用法就是用来纠正患者凝血因子的紊乱［3］。
2.2大量失血时凝血因子纠正的时机
目前我国临床上在大量失血纠正凝血因子的时机把握上存在着一些偏颇，至少在理论上这种偏颇是存在的。大量失血患者何时补充凝血因子多数教科书推荐的做法是比较相似的，《规范》对此概括的最为精炼，对于用新鲜冰冻血浆（FFP）来纠正凝血因子的使用指征是这样描述的：
“1、PT或APTT＞正
常1．5倍，创面弥漫性渗血。2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。”
第一条传达的意思是，PT或APTT＞正常1．5倍与创面弥漫性渗血同时存在才可以补充凝血因子，但对于大量失血患者来说补充凝血因子的时机显然是太迟了。大量失血患者常伴有低体温（核心温度低于36℃）的发生，而PT与APTT的实验室检测都是在37℃下进行的，实验室结果正常并不能反映患者凝血功能的真实情况，当PT或APTT检测结果大于正常1．5倍时，患者凝血功能的实际情况要比检测数据所反映的严重得多
［4，5］
。相比之下，直观的肉眼判断创面渗血情况来决定凝血
因子的补充更为合理。
第二条中的规定在补充凝血因子的时机上也明显太迟了。支持这条规定的理论是大家非常熟悉的在任何一本教科书都能见到的一段话--“血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。”急性大出血的凝血因子变化情况与血液置换时的变化情况本来是风马牛不相及的两种情形。血液置换的情形是血液由静脉采出，在体外分离去除病理成分并回输正常成分，处理一个血容量后凝血因子大约还剩三分之一。血液置换过程中凝血因子的丢失主要是一种物理丢失，凝血功能活化而引起的凝血因子消耗却微乎其微。但对于大出血患者情况却截然不同，大出血必然伴有创伤，创伤失血不仅会造成大量凝血因子的物理丢失，更主要的是凝血功能活化会消耗大量凝血因子，
130
·其消耗程度与创面的种类与大小有关。而大量输血又会引起凝血因子的稀释，所以，出血量或输血量相当于患者自身血容量时才开始补充凝血因子显然太晚了
［6，
7］
。可见前提发生了变
化，结论便不可照抄照搬，用血液置换时的凝血因子变化情况来解释大量出血时的凝血因子变化情况显然是行不通的，必须具体问题具体分析。
3全血的使用
《规范》中附件3对全血的使用是这样描述的：“用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持
续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30％。”《规范》
附件4，第九项全血条目下有这样一段描述：
“用于内科急性
出血的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白＜70g／L或红细胞压积＜0．22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。”
从以上描述中可以解读出使用全血的三种情况：1、急性失血伴有低血容量及缺氧症状应输全血。2、内科患者Hb＜70
g／L或Hct＜0．22可用全血。3、失血性休克应输全血，但使用
扩容剂扩容是治疗失血性休克的主要输血方案。分析失血引起的病理生理变化即可发现以上这些用法都是不恰当的。
随着失血量的增加患者会逐步出现血容量不足、组织缺氧、凝血功能障碍等病理改变。制定科学合理的输血方案离不开医生对患者所处状态的准确判断，根据患者的实际情况来制定相应的输血方案。例如，若失血量未超出最大允许失血量时，机体可通过代偿来维持组织氧供，但血容量不足的临床表现比较明显，这时在止血的基础上使用扩容剂扩容即可。若在失血量超出最大允许失血量时，血容量不足会持续存在，同时还会表现出组织供氧不足的症状，这时扩容与纠正组织缺氧应同时并重。若患者出现大量失血，不仅会出现血容量不足、组织缺氧，还会出现凝血功能障碍，这时就需要三者并重同时纠正［8］。
根据以上分析可以看，在第一种情况下使用全血是不科学的。全血中主要有红细胞和血浆，用全血中的红细胞解决患者的组织氧供问题是合理的，但用全血中的血浆来扩容解决低血容量的问题就不合理了（原因前文已详述），纠正低血容量科学的做法是应选用其他扩容剂。另外，研究表明，大量失血患者不仅需要纠正低血容量与组织缺氧，更需要补充凝血因子来纠正凝血功能障碍。由于库存全血会发生保存性损害，所以用全血救治大量失血患者不仅达不到纠正凝血因子的作用，反而会给患者带来许多副作用。近年来，临床大量失血患者救治的实践证明，使用“人工合成的全血”，即红细胞、血浆、血小板等有效成分按一定比例搭配使用可为患者补充具有生物活性的各种血液成分，治疗效果较好
［9-11］
。
在第二种情况下使用全血不但不合理而且还非常危险。在未排除血容量正常的情况下便使用全血来纠正组织供氧不足是非常危险的，因为全血中有一多半的成分是血浆，血浆的扩容作用会导致患者发生循环超负荷。另外，即使患者存在血容量不足，也不宜使用全血，而应选择更为安全的扩容剂进行扩
··卫生管理·
2010年11月第17卷第11期生命力医疗为核心的中医医院文化实践体会
陈双伟，卢梅生
（广东省中西医结合医院，广东佛山528200）
【摘要】
随着医疗系统管理的日益高效，医院文化在管理中的地位日益重要。它贯穿于医院的制度建设、运营模式、医疗模
式、基础设施建设。本文以广东省中西医结合医院的生命力医疗理念为指导，分析中医院文化的现状和问题，并结合广东省中西医结合医院的文化建设现状及成果，提出医院文化建设的建议。
【关键词】
医院文化；建设；生命力医疗
文献标识码：A
中图分类号：R197.32
doi:10.3936/j.issn.1674-4659.2010.11.131
PracticeExperienceofChineseMedicalHospitalCultureCoredasVitalityMedical
CHENShuangwei,LUMeisheng(GuangdongProvincialHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Foshan528200,China)[Abstract]
Withthedevelopmentofthehospitalmanagement,hospitalculturebecomestheimportantpartofthemanagement,which
runsthroughtheoperationpattern,medicalpattern,institutionconstruction,materialconstruction.Thisarticle,directedbyVitalityMedicalofGuangdongProvincialHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,analyzedthesituationandproblemsofChinesetraditionalhospitalculture,andproposedsuggestionsofhospitalcultureconstructiononthebasisoftheculturalconstructionexperimentofGuangdongProvincialHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine.
[Keywords]
HospitalCulture;Construction;VitalityMedical
福度、社会满意度以及和谐社会的建设。因此医院必须以社会效益为第一位。
收稿日期：2010-09-02修回日期：2010-10-08作者简介：陈双伟，男，广东普宁人，本科/学士学位，研究方向：医院管理；卢梅生（1962-），广东普宁人，副主任中医师，EMBA，医院党委书记、副院长，研究方向：生命力医疗模式。医院是一个特殊的组织机构，直接影响着人们的健康、幸
由此医院文化不能局限在引申企业文化的层面上，而应该具备自身的特质从而体现医院的特殊性。而应该在精神文化、制度文化、行为文化、物质文化这四个层面上，全面涵括和体现在医院的医疗模式、运营模式、制度建设、基础设施建设。
≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥容，同时输注红细胞制剂来解决组织氧供的不足。第三种情况与第一种情况全血的用法同出一辙，此处不再赘述，但输血方案中所用到的各种制剂是否存在主次之分却值得商榷。由前文失血的病理改变可以看出，输血方案中所用到的各种制剂是针对不同病理状态所采取的针对性极强的治疗措施，各种制剂是无主次之分。
《规范》中的表述方式易造成误导，使人迷失于
表象而忽略治疗的本质。
总之，科学合理用血涉及内容非常广博，但对每一位患者却又非常具体。研究科学合理用血离不开患者的实际情况，在制定具体的输血方案时应考虑哪些问题、遵循哪些原则正是目前所缺乏的，这个领域是非常值得深入研究的。参考文献
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（责任编辑：常海庆）
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